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La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) afecta a entre 1,25 y 2,49 millones de personas en los Estados Unidos y entre 257 y 291 millones de personas en todo el mundo, y representa la principal causa de carcinoma hepatocelular y muerte relacionada con el hígado en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. han desarrollado planes formales para lograr la eliminación de la hepatitis para 2030, incluida una reducción de las infecciones por VHB incidentes en un 90 % y una disminución de la mortalidad asociada con el VHB en un 65 %. la cascada de atención del VHB, incluida la detección, el diagnóstico, la vinculación con la atención y el tratamiento. Además, aunque se ha estimado que los esfuerzos mundiales de inmunización contra el VHB previenen 210 millones de nuevas infecciones crónicas por VHB a partir de 2015, las limitaciones actuales en el acceso global y la implementación de la inmunización contra el VHB se estima que contribuyen a 63 millones de casos nuevos de VHB crónico y 17 millones de muertes relacionadas con el VHB entre 2015 y 2030.7 De hecho, la evidencia disponible sugiere que quizás los impulsores más importantes para lograr la eliminación de la hepatitis siguen siendo la ampliación adecuada de la cobertura de la vacunación con dosis al nacer (80 % de los recién nacidos), la vacunación infantil (90 % de los lactantes), el uso de antivirales periparto (80 % de las madres con antígeno e positivo para la hepatitis B) ), así como pruebas y tratamientos en toda la población (80 % de las personas elegibles), que a su vez pueden evitar 7,3 millones de muertes y 1,5 millones de muertes por cáncer entre 2015 y 2030. Como tal, un enfoque multimodal para la prevención, identificación y tratamiento del VHB será esencial para lograr la eliminación del VHB en los Estados Unidos y en todo el mundo.
En este número de Gastro Hep Advances, Dieterich et al. presentan una propuesta de consenso para simplificar las pautas para la detección, el diagnóstico y el manejo del VHB para lograr la "equidad en la salud" y "lograr la eliminación del VHB". Enfermedades del Hígado (AASLD), la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) y la Asociación del Pacífico Asiático para el Estudio del Hígado, y generalmente son una buena práctica clínica, los autores abogan por varios cambios consecuentes que van más allá de lo que es ampliamente aceptado, por lo que nos centraremos en 3.
En primer lugar, el panel de expertos recomienda una prueba universal única para el VHB en todos los adultos y mujeres embarazadas con cada embarazo con una combinación de antígeno de superficie de hepatitis B, anticuerpo central de hepatitis B y anticuerpo de superficie de hepatitis B. Aunque esto entra en conflicto con la guía actual de detección basada en el riesgo de la EASL,3 AASLD,4 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. anunció una propuesta en abril de 2022 para actualizar su guía para la detección universal del VHB y está esperando la aprobación final.10 Este es un cambio de política necesario dado el enfoque defectuoso y fallido de la detección basada en el riesgo,11 y es probable que sea rentable,12 pero no tiene el mismo efecto regulatorio y pagador que las recomendaciones del USPSTF y, por lo tanto, requerirá una inversión significativa de múltiples partes interesadas para traducir estas recomendaciones a la práctica clínica, incluido el abordaje de barreras como el conocimiento de las guías, el acceso a las pruebas de laboratorio, la cobertura del pagador y la implementación en un complejo espectro de escenarios clínicos. En segundo lugar, el panel de expertos recomienda pruebas amplias para coinfecciones, incluido el virus de la hepatitis C, el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis delta (VHD). Los 2 primeros están actualmente incluidos en las políticas de detección universales entre los adultos de EE. UU. por parte del USPSTF, pero el último actualmente no cuenta con el apoyo de ninguna organización estadounidense, incluida la AASLD, que recomienda la prueba de HDV entre personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana, personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas con alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y pruebas hepáticas elevadas.4 Si bien la transición de las pruebas de HDV basadas en el riesgo a las estándar en los Estados Unidos puede estar justificada dado un creciente cuerpo de literatura que ha confirmado que una Con una prevalencia del VHD del 4 % al 5 % entre los individuos con antígeno de superficie positivo de la hepatitis B13 y un subdiagnóstico significativo de la coinfección por el VHD, la inclusión de pruebas universales en el contexto de una propuesta de simplificación del tratamiento del VHB es audaz y requeriría un costo y un costo no despreciables y potencialmente prohibitivos. recursos de laboratorio para su implementación en entornos de recursos limitados. En tercer lugar, las recomendaciones del panel de expertos para el tratamiento representan una desviación importante de la orientación de la sociedad actual3, 4, 5 de AASLD, EASL y la Asociación Asiática del Pacífico para el Estudio del Hígado, que prioriza la terapia antiviral para pacientes dentro de la fase inmunoactiva del VHB crónico. Por el contrario, el panel recomienda un paradigma más proactivo y simplificado que identifica 3 grupos principales para el tratamiento: 1) todos los pacientes con cirrosis y ADN del VHB detectable; 2) todos los pacientes de edad ≥ 30 años con ADN del VHB >2000 UI/mL; 3) pacientes menores de 30 años con ADN del VHB >2000 UI/ml y alanina aminotransferasa sérica elevada. Esta serie de recomendaciones refleja más estrechamente las de las pautas de tratamiento de la Organización Mundial de la Salud de 201514 y representa una expansión audaz e importante de la elegibilidad para el tratamiento. La creciente evidencia confirma la presencia de un riesgo significativo continuo de carcinoma hepatocelular y otros eventos hepáticos entre los pacientes con VHB crónico en las fases indeterminada e inmunotolerante,15,16 y la guía altamente compleja y matizada de las sociedades del hígado puede estar asociada con el tratamiento insuficiente tanto en atención médica y entornos especializados.17 Sobre esta base, la aplicación de pautas antivirales simplificadas puede aumentar significativamente el tratamiento general del VHB crónico, como lo sugieren los estudios que estiman un aumento del 6,7% de los pacientes con VHB crónico según los criterios de la AASLD al 14,1%–33,5% de los pacientes con VHB crónico. pacientes utilizando criterios simplificados.18
La aplicación en el mundo real de pautas simplificadas puede ser desafiante pero necesaria: un pequeño paso para abordar los principales déficits en la cascada de atención del VHB, pero potencialmente un salto importante hacia la eliminación. Por supuesto, las pautas de talla única no se ajustan a todos los contextos globales y, por lo tanto, estas recomendaciones deben aplicarse de manera pragmática en el contexto de la prevalencia regional del VHB, el acceso local a pruebas de laboratorio e imágenes virológicas, la disponibilidad de atención especializada, la preferencia y el compromiso del paciente, y acceso a medicamentos antivirales.19 Será necesario realizar futuras investigaciones y validaciones de este y otros algoritmos de tratamiento simplificados en entornos clínicos para fortalecer la evidencia que respalde una implementación más amplia en los Estados Unidos y en todo el mundo.
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