The Lancet. Efectos comparativos de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento agudo y a largo plazo del trastorno de insomnio en adultos: una revisión sistemática y un metanálisis en red.

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Objetivo

Comparar la efectividad de los fármacos empleados en el tratamiento de los cuadros de insomnio agudo y crónico en adultos.

Método

Revisión sistemática y metanálisis en red. Se incluyeron ECA publicados o no publicados, que compararon tratamientos farmacológicos o placebo como monoterapia para el tratamiento del insomnio en adultos (≥ 18 años), localizados en búsquedas realizadas en Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, PubMed, Embase, PsycINFO, WHO International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials Gov y páginas web de agencias reguladoras desde el inicio de las bases de datos en mayo de 1977 hasta el 25-11-2021. Las variables de resultados, tanto para tratamientos agudos como crónicos, fueron la eficacia (es decir, la calidad del sueño medida por cualquier escala autoevaluada), la aceptabilidad (esto es, la interrupción del tratamiento por cualquier motivo), la tolerabilidad (la interrupción por cualquier efecto adverso) y la seguridad (el número de pacientes con al menos un evento adverso). Se calcularon diferencias de medias estandarizadas (DME) con estimación de la certeza de la evidencia mediante el marco de confianza en el metanálisis en red (CINeMA) y las OR.

Resultados principales

De los 16.319 registros localizados en la búsqueda, se incluyeron 170 ECA en la revisión sistemática (en los que se compararon 36 tratamientos farmacológicos entre sí o con placebo en 47.950 participantes), y 154 ECA doble ciego (30 intervenciones y 44.089 participantes) fueron incluidos en el metanálisis en red. En el tratamiento del insomnio agudo, las benzodiacepinas, la doxilamina, la eszopiclona, el lemborexant, el seltorexant, el zolpidem y la zopiclona fueron más eficaces que el placebo (rango de las DME: 0,36-0,83; estimaciones de certeza de CINeMA: alta a moderada). Las benzodiacepinas, la eszopiclona, el zolpidem y la zopiclona fueron más eficaces que la melatonina, el ramelteón y el zaleplon (DME: 0,27-0,71; estimaciones de certeza moderada a muy baja). Zopiclona y zolpidem causaron más abandonos debido a eventos adversos que el placebo (zopiclona: OR: 2,00; IC 95%: 1,28-3,13; zolpidem, OR: 1,79; IC 95%: 1,25-2,50) y la zopiclona causó más abandonos que la eszopiclona (OR: 1,82; IC 95%: 1,01-3,33), daridorexant (OR: 3,45; IC 95%: 1,41-8,33) y suvorexant (OR: 3,13; IC 95%: 1,47-6,67). Las benzodiacepinas, la eszopiclona, el zolpidem y la zopiclona fueron peores que el placebo, la doxepina, el seltorexant y el zaleplon (rango de OR: 1,27-2,78) en cuanto al porcentaje de personas con efectos secundarios al final del estudio. En cuanto al tratamiento crónico del insomnio, la eszopiclona y el lemborexant fueron más efectivos que el placebo (eszopiclona, DME: 0,63; IC 95%: 0,36-0,90, estimaciones de certeza muy baja; lemborexant, DME: 0,4; IC 95%: 0,04-0,78, estimaciones de certeza moderada muy baja). La eszopiclona fue más eficaz que el ramelteón (DME: 0,63; IC 95%: 0,16-1,10; estimaciones de certeza muy baja) y que el zolpidem (DME: 0,60; IC 95%: 0,00-1,20; estimaciones de certeza muy baja). En comparación con ramelteon, la eszopiclona y el zolpidem tuvieron una tasa más baja de interrupciones por todas las causas (eszopiclona: OR 0,43; IC 95%: 0,20-0,93; zolpidem: OR 0,43; IC 95%: 0,19-0,95). Sin embargo, zolpidem se asoció con un mayor número de abandonos debido a efectos secundarios que el placebo (OR 2,00; IC 95%: 1,11-3,70).

Conclusiones

Eszopiclona y lemborexant tuvieron el mejor perfil en términos de eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad en el tratamiento del insomnio agudo y crónico, aunque la eszopiclona se asocia con eventos adversos sustanciales y los datos de seguridad de lemborexant no fueron concluyentes.

Comentario

El insomnio es un trastorno de alta prevalencia en la población general, con un curso crónico que deteriora la calidad de vida y que conlleva una gran carga económica para el sistema de salud. Aunque existen intervenciones no farmacológicas eficaces, lo cierto es que con mucha frecuencia se recurre a la prescripción de medicamentos, a pesar de estar asociados con eventos adversos importantes (por ejemplo, las caídas en adultos mayores). Los tratamientos farmacológicos se han investigado principalmente en ensayos controlados con placebo, por lo que se dispone de poca información sobre su eficacia comparativa. Este estudio, que analiza los fármacos empleados en el tratamiento agudo y crónico del insomnio, revela que el lemborexant (fármaco inhibidor de las orexinas hipotalámicas, no comercializado en España) y la eszopiclona tuvieron el mejor perfil en términos de eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad. Sin embargo, la eszopiclona podría causar importantes eventos adversos y los datos de seguridad del lemborexant no fueron concluyentes. No se encontraron pruebas suficientes para respaldar la prescripción de benzodiacepinas y zolpidem en el tratamiento crónico del insomnio.