Therapeutics Initative. Reducción de las cascadas de prescripción.

https://www.ti.ubc.ca/2022/09/14/138-reducing-prescribing-cascades/

¿Están las cascadas de prescripción escondidas a plena vista?

Una vez inimaginables, las listas de drogas intimidantes ahora son comunes. ¹  La mitigación puede ser más fácil si los prescriptores y los farmacéuticos dispensadores reconocen el potencial de “prescripción en cascada” . Acuñado por 2 geriatras en 1995, ²  “una cascada de prescripción comienza cuando se receta un medicamento, ocurre un evento adverso del medicamento que se malinterpreta como una nueva afección médica y se prescribe un medicamento posterior para tratar este evento adverso inducido por el medicamento”. ³  Las secuelas también incluyen medicamentos de venta libre o dispositivos médicos (p. ej., inserción de un marcapasos cardíaco).

Las posibles cascadas de prescripción en esta viñeta incluyen:

Droga	Efecto adverso común	Posibles prescripciones en cascada
diltiazem	Edema periférico	Furosemida para edema confundido con sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca derecha
tiotropio	Anticolinérgico: ronquera/laringitis	Pantoprazol para reducir el ácido estomacal (pero no el reflujo)
budesonida	Corticosteroide: candidiasis/ronquera	pantoprazol
mirtazapina	Anticolinérgico: alteración del vaciado del estómago; ronquera/laringitis	pantoprazol
venlafaxina	Náuseas, “indigestión”, malestar gástrico	pantoprazol
venlafaxina	Insomnio, agitación, ansiedad	Clonazepam, melatonina, mirtazapina
venlafaxina	Taquicardia/palpitaciones	Aumento de la dosis de bisoprolol
pantoprazol	Deterioro de la absorción de hierro.	Suplemento de hierro
FeS04	Náuseas, indigestión	pantoprazol

Las recetas añadidas para contrarrestar uno o más efectos de los medicamentos podrían inducir caídas por exceso de sedación, “trastorno cognitivo leve” u otros efectos anticolinérgicos (antimuscarínicos) a largo plazo, o efectos adversos de un PPI. Dado el interés de esta mujer en deprescribir, el farmacéutico clínico también cuestionó otros medicamentos en su lista.

¿Qué se sabe sobre las “cascadas de prescripción”?

Los estudios publicados sobre las cascadas de prescripción se centran en varias clases de fármacos. ⁴ Los identificados previamente incluyen algunos de los 200 medicamentos recetados con mayor frecuencia a las personas en BC.

Siete ejemplos predominantes

1. Fármacos anticolinérgicos ➜ disfunción cognitiva ➜ fármacos para la demencia

Los anticolinérgicos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, mirtazapina, quetiapina, oxibutinina) ⁵  bloquean la neurotransmisión acetilcolinérgica en el cerebro, afectando la cognición y la memoria incluso en presencia de inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE-I: donepezilo, galantamina, rivastigmina). ^6 , 7  El deterioro cognitivo percibido como una nueva condición o el empeoramiento de la demencia pueden conducir a nuevas prescripciones o dosis aumentadas de AChE-I. ^8 , 9

2. Medicamentos para la demencia ➜ incontinencia ➜  anticolinérgicos

Por el contrario, la AChE-I puede causar incontinencia urinaria o fecal, que puede “desencadenarse” a la prescripción de un anticolinérgico. Dos estudios encontraron un mayor uso de fármacos antimuscarínicos para la vejiga (p. ej., oxibutinina) después de la prescripción de inhibidores de la colinesterasa para la demencia. ¹⁰ Bradicardia o síncope (muscarínico) o calambres musculares (nicotínico) son otros efectos colinérgicos que pueden precipitar nuevos tratamientos. ^{11 , 12 , 13}

3. Anticolinérgicos ➜ dispepsia/reflujo (“ERGE”) ➜ PPI

La dispepsia o la acidez estomacal debido al retraso en el vaciamiento gástrico pueden confundirse con reflujo gastrointestinal espontáneo o etiquetarse vagamente como "ERGE". Esta asociación se sugirió como una posible cascada en un estudio que evaluó las prescripciones antiguas ("heredadas") de IBP. ¹⁴ En un estudio estadounidense de 248 residentes de hogares de ancianos, la probabilidad de recibir un IBP aumentó con la carga anticolinérgica. ¹⁵ De manera similar, un gran estudio de cohorte de Nueva Escocia de personas mayores con demencia sugirió que los anticolinérgicos aumentaron la dispensación de PPI "de acuerdo con una cascada de prescripción". ^dieciséis

4. Anticolinérgicos ➜ estreñimiento ➜ laxantes

El estreñimiento inducido por fármacos está bien reconocido, una asociación confirmada por una revisión sistemática de 2021. ¹⁷ Entre los residentes de hogares de ancianos italianos, los tricíclicos aumentaron el uso de laxantes (OR 2,98, IC 95% 1,31-6,77), al igual que otros antidepresivos, especialmente mirtazapina (OR 1,37, IC 95% 1,09-1,71. ¹⁸

5. Bloqueadores de los canales de calcio/gabapentina/pregabalina ➜ edema ➜ diuréticos

Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (CCB) con frecuencia causan edema dependiente de la dosis, que afecta hasta al 30% de los pacientes mayores. ^19 , 20 Dos estudios de cohortes recientes encontraron que las recetas de furosemida aumentaron en personas que tomaban BCC, en comparación con otros antihipertensivos. ^21 , 22 La reducción o suspensión de un BCC puede ser preferible a la adición de furosemida, dados sus múltiples efectos adversos.

La gabapentina y la pregabalina también causan edema periférico dependiente de la dosis. En el dolor crónico, esto afecta hasta al 9 % de las personas que toman gabapentina y al 10 % de las que toman pregabalina (hasta 4 veces más que el placebo). ^{23 , 24 , 25} Un gran estudio de cohortes de Ontario de 2011 a 2019 encontró un aumento de las prescripciones de diuréticos de asa después del inicio de gabapentina/pregabalina para el dolor lumbar de nueva aparición en adultos mayores (HR: 1,44, IC del 95 %: 1,23, 1,70; aumento del riesgo absoluto 0,7%). ²⁶ Ambos pueden estar asociados con un diagnóstico inapropiado de insuficiencia cardíaca. ²⁷

6. Trastornos del movimiento inducidos por fármacos ➜ fármacos antiparkinsonianos

La mayoría de los antipsicóticos, algunos antidepresivos y los antieméticos metoclopramida y proclorperazina bloquean los receptores de dopamina o provocan trastornos del movimiento por otros mecanismos. Dichos eventos adversos pueden confundirse con la enfermedad de Parkinson. ²⁸ Si bien un estudio canadiense encontró que estas cascadas de prescripción son inusuales, otros ¹⁰ ven más motivos de preocupación. Las prescripciones de antipsicóticos, antidepresivos y metoclopramida, tanto nuevos como antiguos, se han asociado con un aumento posterior de la prescripción de l-DOPA/carbidopa y otros fármacos antiparkinsonianos. ^{3 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32}

7. Hipertensión inducida por fármacos ➜ fármacos antihipertensivos

Alrededor del 15 % de los adultos estadounidenses (19 % de los adultos con hipertensión) toman un medicamento que puede aumentar la presión arterial. ³³ Los antidepresivos (8,7 % de los adultos) y los AINE recetados (6,5 %) fueron los candidatos potenciales más frecuentes para una cascada de prescripción poco reconocida.

Reducir las cascadas de prescripción

Prevenir, detectar y revertir las cascadas de prescripción no es fácil. ³⁴ Los investigadores citados en esta carta proponen un enfoque integral, mientras que la Canadian Deprescribing Network ofrece uno más simple para el público. ^{4 , 35 , 36} Reconocer e interceptar cascadas aún requiere conocimiento y revisión de medicamentos por parte de expertos, incluida la atención a las cascadas conocidas. ³⁷ Como escribió un revisor médico rural de esta Carta: “El problema es en gran parte nuestra mentalidad de tratar reflexivamente nuevos síntomas con medicamentos, sin pensar primero en los efectos secundarios inducidos por los medicamentos en pacientes que ya están tomando muchos. Necesitamos pensar más , antes de tomar la opción fácil de alcanzar el talonario de recetas”.

Conclusiones

• Las cascadas de prescripción provocan polifarmacia y daños evitables.
• Evítelos mediante la prescripción cuidadosa basada en indicaciones y la detección de cascadas durante las revisiones de medicamentos. Utilice un farmacéutico experto o una consulta médica cuando esté disponible.
• Comience por familiarizarse con las cascadas que involucran medicamentos comunes en la atención primaria; reducir las dosis si la desprescripción parece demasiado radical.
• Identificar una cascada de prescripción es un momento de aprendizaje: utilícelo.