La enfermedad venosa crónica es la enfermedad vascular más frecuente en Atención Primaria. Un estudio realizado en España[1] ha estimado que la prevalencia de consultas por esta patología en atención primaria representa el 3,4 % del total de las visitas, siendo la primera causa las flebopatías (69 %), y de ellas, las varices, representan la mitad de los casos (30,2 %). Más de las dos terceras partes de la población (68,6-71 %) que acuden al médico de atención primaria por cualquier causa refieren o padecen algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica.[1,2]
La enfermedad venosa crónica se caracteriza por ser una patología crónica y progresiva, derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema venoso, que se manifiestan por síntomas y signos que necesitan estudio y tratamiento.[3,4] Con frecuencia influyen negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes, produciendo un gran impacto social, sanitario y económico, dada su alta prevalencia, costo del tratamiento, morbilidad y absentismo laboral.[3]Hace ya varios años que aparecieron iniciativas tan importantes como el “Do not Do” (Hacer o no Hacer) del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido o el movimiento “Choosing Wisely”,[6] recogidas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en España en el año 2013[7], orquestándose el proyecto denominado “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas”.[8] El objetivo de este proyecto era disminuir la realización de intervenciones sanitarias con recomendaciones específicas sobre actuaciones que no deberían aplicarse, bien porque no se hubiera demostrado eficacia, bien por su escasa efectividad o por ser coste-efectividad insuficiente, de acuerdo con la evidencia científica disponible.[7]Recientemente el Capítulo Español de Flebología y Linfología (CEFyL) dentro de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV ) ha publicado unas recomendaciones de “que no hacer en patología venosa”[9], algunas de las cuales se pueden utilizar en atención primaria por ser donde se atiende al paciente con insuficiencia venosa crónica de inicio. Por otro lado, en los consensos sobre insuficiencia venosa crónica publicados por las diferentes Sociedades Científicas de Médicos de atención primaria[3,5,10], no se indica que “no hacer”, pero si se recogen las actuaciones más indicadas a realizar desde atención primaria en los diferentes apartados. La idea de este artículo es facilitar al médico de atención primaria las recomendaciones de las actuaciones a realizar ante un paciente que acude a consulta con esta patología, evitando todas aquellas intervenciones innecesarias que no aportan valor.Centrándonos en el Documento de Consenso sobre Insuficiencia Venosa Crónica de SEMERGEN-SEFAC[3], presentamos las siguientes recomendaciones:
- Realizar un interrogatorio completo buscando factores de riesgo (modificables o no modificables) y antecedentes familiares o personales de enfermedad venosa.
- Explorar al paciente en bipedestación.
- Realizar un examen de la superficie de la extremidad buscando datos clínicos de insuficiencia venosa crónica, como telangiectasias, venas reticulares (signos tempranos), venas varicosas, hiperpigmentación, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, úlceras y complicaciones de la insuficiencia venosa crónica (eccema varicoso, varicoflebitis, varicorragia y ulcera varicosa).
- Medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y comparativa. Utilizar cinta métrica para establecer la presencia de edema, siendo significativo una diferencia mayor de 1 cm.
- Utilizar la clasificación CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía y Fisiopatología) en todo paciente con insuficiencia venosa crónica.[11]
- Valorar la calidad de vida del paciente con insuficiencia venosa crónica mediante cuestionarios generales y específicos de esta enfermedad.[12]
- Para el diagnóstico, realizar un eco-Doppler siempre que sea posible, ya que permite la valoración topográfica y hemodinámica del sistema venoso superficial y profundo. Permite visualizar la presencia de un síndrome postrombótico y realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas (edema, ingurgitación venosa, trastornos de trofismo cutáneo, disestesias, etc.).[1]
- Como primer paso en el tratamiento y prevención de la enfermedad venosa crónica, se deben implementar las medidas no farmacológicas (higiénico-dietéticas, cambios posturales y en el estilo de vida, reducción de peso, dieta equilibrada, calzado apropiado, etc).
- Aplicar conjuntamente a las medidas higiénico-sanitarias, terapia compresiva y fármacos flebotónicos para aumentar la efectividad del tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
- Utilizar la terapia compresiva en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica sintomática en cualquier estadio evolutivo de la enfermedad y en la úlcera venosa. Se debe utilizar distintas presiones según el grado clínico de la enfermedad (tabla 1), así como distintas longitudes para cada zona de la extremidad afectada (tabla 2), instruyendo al paciente en la utilización de las distintas opciones de la terapia compresiva.
El tratamiento farmacológico de la insuficiencia venosa crónica, se realiza con fármacos flebotónicos o venoactivos, sustancias naturales y sintéticas que, muy controvertidos en su uso, con trabajos a favor o en contra. Se ha visto que en la práctica diaria, la administración de estos fármacos en periodos estivales o en grados avanzados de insuficiencia venosa crónica son efectivos y mejoran subjetivamente los síntomas.[3,10] Las recomendaciones en este apartado serían las siguientes:
- Utilizar fármacos flebotónicos o venoactivos en pacientes sintomáticos para aliviar los síntomas y el edema en cualquier etapa de la insuficiencia venosa crónica, asociados a terapia compresiva, escleroterapia o cirugía o por si solos si existe contraindicaciones o intolerancia para el resto de los tratamientos de la insuficiencia venosa crónica.[4]
- Utilizar los flebotónicos durante un periodo de prueba de 2-3 meses para el alivio de la sintomatología venosa, teniendo en cuenta sus contraindicaciones y observando sus efectos secundarios.[3,13]
- La fracción flavonoica purificada y micronizada (FFPM) y la sulodexida pueden considerarse como adyuvantes a la compresión en el tratamiento de la úlcera venosa.[4]
- La cirugía intervencionista se debe realizar siempre que se requiera, tras valoración del riesgo-beneficio. Debe ser realizada por especialistas en angiología y cirugía vascular, para evitar consecuencias graves, tanto por complicaciones como por recidivas, por mala praxis, eligiendo de la técnica adecuada de entre las múltiples existentes.[2]
Creemos que estas recomendaciones de “qué hacer” y las de “qué no hacer” en insuficiencia venosa crónica, pueden facilitar el abordaje y el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica por parte de los médicos de atención primaria, mejorando la relación coste-beneficio y siempre en beneficio del paciente.
Tabla 1 Clasificación de las medias elásticas de compresión gradual según la presión ejercida en el tobillo e indicaciones. Documento consenso sobre insuficiencia venosa crónica Semergen-SEFAC.
Tabla 2 Denominación de las diferentes medias elásticas de compresión gradual según la presión que ejercen en el tobillo y la longitud que alcanzan. Documento consenso sobre insuficiencia venosa crónica Semergen-SEFAC.
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