(Preevid). Dosis de enoxaparina profiláctica tras una cirugía ginecológica en una paciente con obesidad.

https://www.murciasalud.es/preevid/24862 

En base a la información que aportan básicamente dos recientes guías de práctica clínica (GPC), en pacientes con obesidad que se someten a cirugía ginecológica se debería considerar un régimen de dosificación de enoxaparina ajustado al peso para la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

En una GPC de 2022 de la “Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada”⁽¹⁾ se aborda de forma específica la prevención de la ETV en pacientes sometidas a cirugía ginecológica. En relación a la dosis de enoxaparina en una paciente con obesidad se indica que se recomienda ajustar la dosis en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m² (Recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada)*.

Se comenta al respecto que se ha demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) entre 2 y 3 veces y que es la enoxaparina el fármaco más ampliamente estudiado. Y añade que en pacientes con obesidad de clase III (IMC >40 kg/m²), la dosis estándar de enoxaparina (40 mg diarios o 30 mg dos veces al día) ha mostrado consistentemente proporcionar un efecto sub-terapéutico. En consecuencia, se recomienda considerar hacer ajustes de dosis, en general, aumentando la dosis en un 30% en pacientes con un IMC > 40 kg/m². 

También se indica que hay muy pocos datos disponibles sobre los ajustes de dosis en pacientes con un IMC entre 30 y 40 kg/m²; en este supuesto se sugiere el uso de mejor juicio clínico para tomar decisiones caso por caso.

En otra GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists”⁽²⁾, publicada en 2021, se plantea, entre las cuestiones a revisar, cuáles son las consideraciones clínicas a tener en cuenta en la tromboprofilaxis de pacientes con obesidad que se someten a cirugía ginecológica. Como respuesta a esta cuestión se establece, entre otros aspectos, que: 

• Se debería considerar un régimen de dosificación ajustado al peso para la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con obesidad sometidas a cirugía ginecológica (recomendación basada  en evidencia científica limitada o inconsistente; nivel B)*. 
• Los pacientes quirúrgicos con obesidad tienen un mayor riesgo de TEV. 
• Aunque la dosis óptima no está bien establecida, los datos de la literatura sobre cirugía bariátrica sugieren que los pacientes con obesidad probablemente se beneficien de dosis más altas de anticoagulación profiláctica: un estudio comparativo de pacientes de cirugía bariátrica encontró que 40 mg de enoxaparina dos veces al día fue superior a 30 mg de enoxaparina dos veces al día en la prevención de TEV (0,6 % en comparación con 5,4 %; p < 0,01) y no se asoció con un aumento de las complicaciones hemorrágicas⁽³⁾; una revisión sistemática⁽⁴⁾ con un total de 1.858 pacientes de cirugía bariátrica encontró una disminución de la tasa de TEV entre los pacientes que recibieron dosis ajustadas de heparina  por peso (0,54 %) en comparación con los que recibieron dosis estándar (2,0 %), con una incidencia comparable de hemorragia (dosis ajustada al peso, 1,6 %; dosis estándar, 2,3 %) (entre los fármacos evaluados se incluía enoxaparina). 
• Además, en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes hospitalizados (por causas médicas o quirúrgicas) con obesidad (IMC≥ 40 y peso de más de 100 kg), un régimen de tromboprofilaxis de dosis alta (enoxaparina 40 mg dos veces al día o heparina no fraccionada en dosis de 7.500 unidades tres veces al día) disminuyó la incidencia de TEV en comparación con la dosis estándar (enoxaparina 40 mg una vez al día o 5.000 unidades de heparina no fraccionada  dos o tres veces al día) (odds ratio [OR] 0,52; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,27–1,00) y no aumentó la incidencia de hemorragia (OR 0,84; IC 95%, 0,66-1,07)⁽⁵⁾.

Comentar que en esta guía, además de la obesidad, la duración prolongada de la intervención por laparoscopia (> 45 minutos) se considera factor de riesgo para la ETV.

Del resto de documentos consultados señalamos que en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la prevención del TEV⁽⁶⁾ encontramos igualmente que en pacientes obesos (IMC >30 kg/m²), la dosificación profiláctica de HBPM basada en el peso es preferible a la dosificación fija.

En cuanto a la dosis ajustada al peso, las evaluaciones del fármaco enoxaparina de Lexicomp⁽⁷⁾ y Micromedex⁽⁸⁾ coinciden en sugerir una dosificación basada en el peso de 0,5 mg/kg  dos veces al día, según el peso corporal real, para pacientes con un IMC de 30 kg/m² o superior.

Por último, comentar que la búsqueda en las bases de datos de investigación primaria no identifica estudios recientes que aporten información concreta sobre la efectividad de una dosis estándar de enoxaparina frente a una dosis más elevada (ajustada al peso) en la prevención de la ETV en mujeres con obesidad que se someten a cirugía por cáncer ginecológico.

*Ver en el texto completo de la guía.