(NEJM) Terapia con bifosfonatos tras 5 años de tratamiento.

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde2115900?af=R&rss=currentIssue

Las guías actuales para el manejo de la osteoporosis en pacientes que han sido tratados con bisfosfonatos por más de 5 años generalmente recomiendan una pausa en el tratamiento (el llamado descanso del medicamento) si el riesgo de fractura no es alto.1 Pero, ¿qué entendemos por "no es alta"? Este término ha sido difícil de definir. El ensayo más relevante para el tratamiento a largo plazo con alendronato es el ensayo FLEX (Fracture Intervention Trial Long-term Extension).2 Esta extensión de ensayo clínico aleatorizado del Fracture Intervention Trial incluyó a 1099 mujeres con osteoporosis posmenopáusica que habían sido tratadas con alendronato. durante una media de 5 años y fueron asignados al azar para recibir tratamiento con alendronato en una de dos dosis (5 mg o 10 mg diarios) o placebo durante 5 años más. Las mujeres que recibieron placebo tuvieron una pérdida ósea significativa, en comparación con aquellas que continuaron la terapia con alendronato, y tuvieron un mayor riesgo de fracturas vertebrales clínicas (pero no fracturas vertebrales morfométricas o fracturas no vertebrales).2 Para ayudar a desarrollar un enfoque para pacientes individuales, los autores realizó un análisis post hoc y encontró que entre las mujeres que no tenían antecedentes de fractura al inicio de FLEX, la continuación del alendronato redujo el riesgo de fracturas no vertebrales en aquellas cuya puntuación T en el cuello femoral era -2.5 o inferior.3 Aunque esto la información no es definitiva, puede ser aplicable a nuestro paciente, que tenía una puntuación T en el cuello femoral por debajo de -2,5 y sin fractura previa en el momento de la revisión. Una justificación clave para una suspensión del fármaco después de 5 años de tratamiento con bisfosfonatos orales es que después de este período de tiempo, aumenta el riesgo de fracturas atípicas de fémur. Estas fracturas se producen en la región subtrocantérea o diafisaria del fémur, más bajas que las típicas fracturas de cadera que afectan al fémur proximal, y se asocian con menor morbimortalidad que la típica fractura de cadera. Una vez que se suspende el bisfosfonato durante más de uno o dos años, el riesgo de fracturas de fémur atípicas se reduce considerablemente y se puede reiniciar el bisfosfonato.4 Nuestra paciente no parece tener un riesgo particularmente alto de fractura de fémur atípica ya que no está tomando glucocorticoides, ni es muy delgada (IMC <18.5), ambos factores de riesgo importantes para estas fracturas.4 Por lo tanto, es probable que los beneficios de una mayor reducción en el riesgo de fracturas de la terapia continua durante 5 años adicionales superen los riesgos de fémur atípico. fractura en su caso. Sin embargo, antes de recomendar la terapia continua con bisfosfonatos, me gustaría evaluar su adherencia a la terapia, dado que su respuesta de densidad mineral ósea a 5 años de alendronato ha sido menor de lo esperado: un aumento en la puntuación T de solo 0.1, equivalente a aproximadamente 1 % incrementar. The International Osteoporosis Foundation and European Calcified Tissue Society recomiendan la medición de los marcadores de recambio óseo durante los primeros meses de tratamiento, ya que la falta de supresión de estos marcadores puede identificar a personas con mala adherencia.5 Si los marcadores óseos no se han evaluado previamente mientras el paciente tiene estado recibiendo terapia, yo los mediría, y si los marcadores no están suprimidos, cambiaría su tratamiento de un bisfosfonato oral a zoledronato intravenoso administrado anualmente, para facilitar la adherencia