European Heart Journal. Control del ritmo en la fibrilación auricular asintomática “precoz” ¿nacimiento de un nuevo paradigma?.

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Propuesta para el manejo temprano del control del ritmo de pacientes con fibrilación auricular (FA) independientemente de los síntomas. El intervalo de tiempo propuesto desde el primer diagnóstico de FA se basa en la mediana del tiempo informado en el ensayo EAST-AFNET 4.5 Las condiciones cardiovasculares requeridas se definen como: edad > 75 años o posterior a un accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio o dos de los siguientes criterios: edad >65 años, sexo femenino, insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria grave, enfermedad renal crónica (basada en MDRD estadio 3 o 4) e hipertrofia ventricular izquierda (grosor de la pared septal diastólica >15 mm)5.

Las guías de práctica clínica restringen la terapia de control del ritmo a pacientes con fibrilación auricular (FA) sintomática. El ensayo EAST-AFNET 4 demostró que el control temprano y sistemático del ritmo mejora los resultados clínicos en comparación con el control del ritmo dirigido por los síntomas. Métodos y resultados Este análisis EAST-AFNET 4 preespecificado comparó el efecto de la terapia temprana de control del ritmo en pacientes asintomáticos (puntuación EHRA I) con pacientes sintomáticos. El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular u hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo, analizado en un análisis de tiempo hasta el evento. Al inicio del estudio, 801/2633 (30,4 %) pacientes estaban asintomáticos [edad media 71,3 años, 37,5 % mujeres, puntuación media de CHA2DS2-VASc 3,4, 169/801 (21,1 %) insuficiencia cardíaca]. Los pacientes asintomáticos asignados al azar al control temprano del ritmo (395/801) recibieron terapias de control del ritmo similares en comparación con los pacientes sintomáticos [p. Ablación de FA a los 24 meses: 75/395 (19,0%) en asintomáticos; 176/910 (19,3%) pacientes sintomáticos, p = 0,672]. La anticoagulación y el tratamiento de condiciones cardiovasculares concomitantes no fue diferente entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. El resultado primario ocurrió en 79/395 pacientes asintomáticos asignados al azar al control temprano del ritmo y en 97/406 pacientes asignados al azar a la atención habitual (razón de riesgo 0,76, intervalo de confianza del 95 % [0,6; 1,03]), casi idéntico a los pacientes sintomáticos. A los 24 meses de seguimiento, el cambio en el estado de los síntomas no fue diferente entre los grupos aleatorizados (p = 0,19). Conclusión El beneficio clínico del control temprano y sistemático del ritmo no fue diferente entre pacientes asintomáticos y sintomáticos en EAST-AFNET 4. Estos resultados exigen una decisión compartida que discuta los beneficios de la terapia de control del ritmo en todos los pacientes con fibrilación auricular recientemente diagnosticada y afecciones cardiovasculares concomitantes