(Australian Prescriber) Efectos adversos de las fluorquinolonas.

Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro con buena biodisponibilidad oral. Se utilizan para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones, pero existen restricciones sobre la prescripción de estos medicamentos.

Los estudios epidemiológicos han informado un mayor riesgo de efectos adversos raros. Estos incluyen tendinopatía y rotura de tendones, neuropatía periférica y aneurisma aórtico. La prescripción segura de fluroquinolonas requiere el reconocimiento de pacientes con factores de riesgo de toxicidad. Se recomienda la suspensión inmediata del fármaco en caso de una reacción adversa. La práctica de la administración de antimicrobianos prescribiendo fluoroquinolonas solo cuando no se dispone de medicamentos alternativos también es clave para limitar los eventos adversos y la resistencia a los antibióticos.

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Efectos adversos Los efectos adversos de las fluoroquinolonas pueden limitarse restringiendo su uso a infecciones que no se pueden controlar fácilmente con otros antibióticos. Tendinopatía Las fluoroquinolonas se asocian con un riesgo dos a cuatro veces mayor de tendinopatía aguda (definida como dolor o función reducida sin rotura) y rotura del tendón.3 La incidencia de este efecto adverso puede ser de hasta un 2% en pacientes de 65 años o más, en comparación con con una tasa de ruptura del tendón de fondo de aproximadamente el 0,9% en la población general4,5. El inicio de la tendinopatía es más alto dentro del primer mes después de la exposición al fármaco3. El tendón de Aquiles es el más comúnmente afectado, siendo un cuadro clínico característico el dolor intenso y repentino. Si bien no está claro el manejo óptimo de los trastornos de los tendones asociados a las fluoroquinolonas, se recomienda la suspensión inmediata del fármaco junto con medidas de apoyo como la analgesia y la fisioterapia. La mayoría de los pacientes (90%) se tratan de forma no operatoria y la recuperación tarda una mediana de un mes. Hay secuelas a largo plazo que incluyen dificultad para caminar, disminución del rango de movimiento y dolor en hasta el 10% de los pacientes6. Los factores de riesgo de tendinopatía asociada a fluoroquinolonas no están completamente definidos. La mayoría de los estudios informan una incidencia combinada de una variedad de fluoroquinolonas, incluidas las que actualmente no están disponibles en Australia.3,7 La edad avanzada y el uso concomitante de corticosteroides se identifican como factores de riesgo. Los corticosteroides se asocian con un riesgo de ruptura hasta 14 veces mayor3. Una asociación con diabetes o insuficiencia renal es menos clara. Se desconoce el mecanismo de la tendinopatía. Un estudio encontró que el riesgo aumentaba con una mayor exposición acumulada al fármaco, lo que sugiere una relación dependiente de la dosis.8 También se ha propuesto la degradación del colágeno debido a la regulación al alza de las metaloproteinasas de la matriz3. Aneurisma y disección aórticos Las pruebas que asocian el uso de fluoroquinolonas y el aneurisma y la disección aórticos son contradictorias. Un metanálisis basado en cuatro estudios observacionales ha sugerido un aumento del riesgo de dos a tres veces, siendo el número de ciclos de fluoroquinolonas necesarios para dañar a un paciente de 1301.9 Los estudios observacionales, sin embargo, se ven afectados por el sesgo residual de confusión y vigilancia. Para minimizar las diferencias en las tasas de imágenes que pueden surgir entre pacientes expuestos y no expuestos a fluoroquinolonas, un estudio de casos y controles de más de un millón de pacientes estadounidenses comparó el riesgo de aneurisma aórtico y disección para indicaciones antibióticas específicas. Frente a la azitromicina para la neumonía, el riesgo de aneurisma aórtico y disección fue 2,5 veces mayor, pero no hubo diferencia de riesgo en comparación con trimetoprim-sulfametoxazol para la infección del tracto urinario. La tasa absoluta de aneurisma aórtico y disección también fue muy baja, menos del 0,1%. Los autores concluyeron que los beneficios de las fluoroquinolonas pueden superar un riesgo potencial poco común de aneurisma aórtico y disección en algunos pacientes10. Por el contrario, otro estudio no encontró diferencias en el riesgo de aneurisma aórtico y disección entre las fluoroquinolonas y otros antibióticos que se usan típicamente para infecciones graves (como amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas). Sin embargo, hubo un mayor riesgo en todos los tipos de infecciones, incluidas neumonía, infecciones genitourinarias, intraabdominales y de tejidos blandos y huesos. Los autores sugirieron que, por lo tanto, la gravedad de la infección puede confundir la asociación observada entre la exposición a las fluoroquinolonas y la enfermedad aórtica, en particular porque las fluoroquinolonas se utilizan a menudo para infecciones más graves y en pacientes de edad avanzada11. asociación observada entre sepsis y aneurisma aórtico y disección. Un estudio retrospectivo reciente informó del riesgo de rotura, cirugía y muerte solo en pacientes ingresados ​​con aneurisma o disección aórtica 12, reduciendo así el riesgo de sesgo de vigilancia. Encontró un riesgo 1,8 veces mayor de "muerte aórtica" en pacientes que habían tomado fluoroquinolonas. Sin embargo, el grupo de comparación fue la amoxicilina y no un fármaco de espectro más amplio, lo que posiblemente confunde la gama de infecciones para las que se trataron los dos grupos de pacientes. Cuando se detectan un aneurisma aórtico y una disección, los pacientes deben suspender el fármaco de inmediato y ser remitidos para una observación e intervención quirúrgicas adecuadas. Se debe tener especial cuidado en pacientes con antecedentes familiares de aneurisma, aneurisma aórtico preexistente o la presencia de otros factores de riesgo, incluido el síndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo. Hay una advertencia actualizada en la información de productos australiana e internacional para los antibióticos fluoroquinolónicos.13 Neuropatía periférica Un número limitado de estudios observacionales sugiere que las fluoroquinolonas aumentan el riesgo de neuropatía periférica, que se manifiesta como entumecimiento o dolor, hasta en 1,5 veces14-16. Sin embargo, la aparición de neuropatía en las exposiciones a fluoroquinolonas en el estudio de la base de datos, permaneció incluso en un análisis de subgrupos que excluyó a los pacientes con estas afecciones subyacentes14.

El mecanismo de la neuropatía permanece indefinido, con informes de casos que describen evidencia de daño de pequeñas fibras en la biopsia del nervio16. No está claro si los síntomas son reversibles después de suspender el fármaco. Desprendimiento de retina La evidencia de una asociación entre el uso de fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina es contradictoria. Si bien un estudio de cohorte canadiense informó un riesgo hasta 4.5 veces mayor de desprendimiento de retina con el uso actual de fluoroquinolonas, 17 la mayoría de los estudios posteriores, incluidos dos metanálisis recientes, 18,19 no han encontrado un aumento del riesgo. Una explicación de los hallazgos del estudio canadiense fue la presencia de una cohorte de mayor edad (edad media de 61 años) que incluía pacientes postcirugía de cataratas, que es un factor de riesgo conocido para el desprendimiento de retina17. Prolongación del QTc y arritmia cardíaca El riesgo absoluto de torsades de pointes con el uso de fluoroquinolonas es bajo, lo que equivale a 160 arritmias graves adicionales por cada 1.000.000 de ciclos de antibióticos. Sin embargo, el riesgo puede aumentar con la hipopotasemia, la hipomagnesemia y los fármacos que prolongan el intervalo QTc en el ECG.20 Existe un riesgo particular asociado con el moxifloxacino. Este fármaco probablemente tiene el doble de riesgo de arritmia en comparación con la ciprofloxacina y la levofloxacina.21 La prolongación del intervalo QTc se produce debido al bloqueo de los canales de potasio rectificadores retardados cardíacos. Esto conduce a la prolongación del potencial de acción22. Efectos gastrointestinales Se ha notificado la aparición de náuseas, vómitos, diarrea y alteraciones del gusto en hasta el 20% de los pacientes tratados con fluoroquinolonas23. Como todos los antibióticos, las fluoroquinolonas conllevan un riesgo de infección por Clostridium difficile. Las infecciones por C. difficile resistentes a las fluoroquinolonas han surgido en respuesta al aumento de la prescripción de fluoroquinolonas24. La hepatotoxicidad con elevación de las transaminasas es un efecto de clase de las fluoroquinolonas. La hepatotoxicidad grave con insuficiencia hepática aguda es extremadamente rara, con la excepción de trovafloxacino que se retiró del mercado.25 Hiperglucemia e hipoglucemia Los estudios observacionales han informado un aumento del riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia con fluoroquinolonas26-28. El riesgo de hiperglucemia (2,5 veces) e hipoglucemia (2,1 veces) es mayor con moxifloxacino que con ciprofloxacino (1,9 y 1,5 veces) después del ajuste para factores basales relevantes como el tratamiento de la diabetes28. Se cree que la disglucemia se debe a efectos similares a las sulfonilureas en los canales de potasio sensibles al ATP de las células de los islotes pancreáticos26. Efectos del sistema nervioso central Las fluoroquinolonas se han asociado con efectos adversos sobre el sistema nervioso central, incluidas reacciones adversas psiquiátricas. Estos efectos han sido incluidos en un recuadro de advertencia, en las etiquetas del producto, por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Las reacciones adversas notificadas incluyen agitación, temblor, alucinaciones, psicosis y convulsiones.