Grup del Medicament. Efectividad de la PrEP frente al VIH.

 Puntos clave:

• Con datos de efectividad actuales, el uso de PrEP frente al VIH podría ser una medida útil como estrategia en personas con prácticas de alto riesgo de adquisición de la infección.
• El seguimiento estrecho de los usuarios de PrEP y su adherencia al tratamiento, así como el cribado de otras ITS es fundamental.

En diciembre de 2019, con motivo del Día Internacional de la Lucha contra el VIH, nos hacíamos eco sobre la financiación pública de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) y publicábamos una reflexión al respecto en este blog. Casi dos años más tarde, disponemos de más datos sobre la efectividad de esta medida.

En base a la información de una revisión sistemática con metaanálisis de 12 ensayos publicada por USPSTF que englobaron a 18244 pacientes, la revista Prescrire concluye que el empleo de la combinación de los antivirales emtricitabina y tenofovir puede ser una medida útil en pacientes de alto riesgo, dada la reducción de las tasas de reducción de nuevas infecciones a expensas de efectos adversos que fueron generalmente aceptables.

Resultados de los ensayos

Realizamos un repaso somero de los principales resultados obtenidos en los ensayos incluidos en dicha revisión:

– En 7 ensayos en pacientes con prácticas sexuales de riesgo, incluidos 3 ensayos en hombres que mantenían sexo con hombres (HSH), que involucraron 7.400 pacientes, tras un periodo de seguimiento de 4 meses a 2 años, la adherencia estimada fue mayor o igual al 70%. En los grupos PrEP, el 1% de los sujetos resultó infectado por el VIH, frente al 4,1% en los grupos control. Esta diferencia no pareció estar influenciada por la edad, el género o las prácticas, ni por la duración del seguimiento, la calidad metodológica o fuente de financiación del estudio. En este caso, el NNT calculado fue de 32.

– En cambio, en otros 2 ensayos que englobaron 5.075 pacientes, la adherencia no superó el 40% y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de infecciones entre grupos.

– Un ensayo franco-canadiense evaluó el uso de pauta intermitente o “a demanda” de PrEP en 400 HSH, con prácticas sexuales de riesgo durante 9 meses de seguimiento. En este caso, el 1% de los sujetos del grupo PrEP se infectó frente al 7% en el grupo control. La diferencia resultó estadísticamente significativa, con una NNT notablemente menor, de 16.

– Un ensayo en consumidores de drogas involucró a 2.411 pacientesdurante 4 años de seguimiento. En este caso, el 1,4% de los sujetos en el grupo de PrEP se infectó con VIH frente al 2,7% en el grupo de control. La diferencia resultó estadísticamente significativa, con una NNT algo mayor, de 76.

– Los datos de mortalidad se informaron en 9 ensayos, sin detectar diferencias en mortalidad entre grupos PrEP y grupos control.

Reflexiones

Cuando evaluamos el NNT de un determinarlo tratamiento debemos realizarlo en su contexto. En este caso, se trata de NNT relativamente “bajas” para tratarse de una actividad de prevención primaria (entre 16 y 76), máxime si las comparamos, por ejemplo, con el uso de estatinas en prevención primaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular (para un RCV entre 10-20% se estima una NNT de 185, y para un CV entre 20-30% la NNT sería de 94), o el uso de bifosfonatos para la prevención primaria de fracturas en mujeres postmenopásicas (con NNT de 66 en el caso la fractura vertebral, y 146 en el caso de la fractura de cadera)

En cuanto a efectos adversos, tanto emtricitabina como tenofovir pueden presentar principalmente efectos adversos gastrointestinales, así como astenia, náuseas, pancreatitis, hepatitis, acidosis láctica, neuropatía, artralgias, mialgias y rabdomiólisis. Además de estos efectos compartidos, emtricitabina puede causar hiperpigmentación cutánea, prurito e insomnio. Tenofovir conlleva un riesgo de deterioro de la densidad mineral ósea y deterioro de la función renal. Su uso en un paciente ya infectado por el VIH conlleva un riesgo de desarrollo resistencia a fármacos antirretrovirales.

A nivel clínico, se debe insistir en la adherencia al tratamiento, realizar cribado de VIH y otras ITS, además de monitorizar la función renal.

Esta estrategia de uso de PrEP para la prevención de la infección por VIH no corresponde a una estrategia poblacional, sino que está dirigida a un subgrupo de población de alto riesgo. Cuando se opta por este tipo de estrategia es importante hacer énfasis en el que el uso de PrEP debe realizarse junto con otras medidas preventivas, como el uso de preservativo.

Actualmente experimentamos un auge global de casos de ITS, especialmente entre los menores de 35 años. Se trata de un problema multifactorial, que habrá que afrontar con campañas de impacto que traten de frenar la tendencia de las curvas de nuevos diagnósticos. 

Consideraciones finales

A priori pudieran plantearse ciertas reservas hacia el hecho medicalizar una determinada práctica de riesgo para la salud, en este caso el sexo sin protección, pero se debe tener en cuenta que la realidad es la que es, y que determinadas personas, por muy diferentes motivos, van a continuar realizándolas. Las consecuencias de los nuevos contagios VIH, pese a tener un tratamiento (de por vida, por cierto), siguen siendo un auténtico problema de salud pública, que indefectiblemente acaban por ser atendidos por el sistema público de salud. Aunque el coste de la prevención fuera similar al del tratamiento crónico de la infección, los resultados en términos de salud individual y colectiva no serían los mismos, habida cuenta de la cantidad de personas infectadas que inevitablemente tardarían a ser diagnosticadas, podrían sufrir las complicaciones propias del SIDA y contagiar a sus parejas en la fase previa al diagnóstico.

No podemos dejar de pensar en las resistencias que generó en su momento la publicidad e incluso el reparto de preservativos como forma de reducir las ITS, o la entrega gratuita de jeringas para los usuarios de drogas por vía intravenosa como estrategia de reducción de riesgos.

En definitiva, conviene olvidarnos de prejuicios estériles, tomar conciencia del problema con la idea de que existe un tratamiento preventivo altamente eficaz, aunque no completamente, y ponernos a asesorar a nuestros pacientes posibles candidatos a uso de PrEP para que acudan a las unidades correspondientes para su eventual prescripción. En nuestra comunidad, además de las Unidades de Enfermedades Infecciosas disponemos de los centros de información y prevención del VIH/ITS (CIPS), aunque desde aquí reivindicamos que esta actividad preventiva pueda ser incluida en la cartera de servicios de Atención Primaria de Salud.

JRG, ESV
Grup del Medicament