(JAMA) Triple frente a doble terapia inhalada en asma moderada a severa, modesta mejoría en control síntomas, sin diferencias en calidad de vida.

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Importancia Los beneficios y daños de agregar antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (CSI) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) para el asma moderada a grave siguen sin estar claros. 

Objetivo Sintetizar sistemáticamente los resultados y eventos adversos asociados con la terapia triple (CSI, LABA y LAMA) versus la terapia dual (CSI más LABA) en niños y adultos con asma persistente no controlada. 

Fuentes de datos Bases de datos de MEDLINE, Embase, CENTRAL, ICTRP, FDA y EMA desde noviembre de 2017 hasta el 8 de diciembre de 2020, sin restricción de idioma. Selección de estudios Dos investigadores seleccionaron de forma independiente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan la terapia triple frente a la dual en pacientes con asma moderada a grave. Extracción y síntesis de datos Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios, que incluían datos de exacerbaciones a nivel de pacientes individuales. Se utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza (calidad) de la evidencia. 

Principales resultados y medidas Exacerbaciones graves, control del asma (medido mediante el Cuestionario de control del asma [ACQ-7], una lista de 7 elementos con cada elemento que varía de 0 [totalmente controlado] a 6 [gravemente incontrolado]; diferencia mínima importante, 0,5) , calidad de vida (medida con la herramienta Calidad de vida relacionada con el asma [AQLQ]; rango de puntuación, 1 [deterioro grave] a 7 [sin deterioro]; diferencia mínima importante, 0,5), mortalidad y eventos adversos. 

Resultados Se incluyeron veinte ECA que utilizaron 3 tipos de LAMA que inscribieron a 11894 niños y adultos (edad media, 52 años [rango, 9-71 años]; 57,7% mujeres). La evidencia de alta certeza mostró que la terapia triple versus la terapia dual se asoció significativamente con una reducción del riesgo de exacerbaciones graves (9 ensayos [9932 pacientes]; 22,7% frente a 27,4%; cociente de riesgos, 0,83 [IC del 95%, 0,77 a 0,90]) y una mejora en el control del asma (14 ensayos [11230 pacientes]; diferencia de medias estandarizada [DME], −0,06 [IC del 95%, −0,10 a −0,02]; diferencia de medias en la escala ACQ-7, −0,04 [IC del 95%, −0,07 a −0,01]). No hubo diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con el asma (7 ensayos [5247 pacientes]; DME, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13]; diferencia media en la puntuación AQLQ, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13 ]; evidencia de certeza moderada) o mortalidad (17 ensayos [11595 pacientes]; 0,12% frente a 0,12%; cociente de riesgos, 0,96 [IC del 95%, 0,33 a 2,75]; evidencia de certeza alta) entre la terapia dual y triple. La terapia triple se asoció significativamente con un aumento de la sequedad bucal y disfonía (10 ensayos [7395 pacientes]; 3,0% frente a 1,8%; cociente de riesgos, 1,65 [IC del 95%, 1,14 a 2,38]; evidencia de certeza alta), pero relacionados con el tratamiento y los eventos adversos graves no fueron significativamente diferentes entre los grupos (evidencia de certeza moderada).  

Conclusiones y relevancia Entre los niños (de 6 a 18 años) y adultos con asma moderada a grave, la terapia triple, en comparación con la terapia dual, se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma y mejoras modestas en el control del asma sin diferencias significativas en la calidad de vida o mortalidad.