Vamos con el tratamiento preventivo (TP) de la migraña. Es, sin duda, el gran olvidado (en todos los países) y una muestra de q prestamos poca atención a la migraña. Vamos con recomendaciones generales.
Es muy recomendable a partir de 4 días al mes y obligatorio si hay q tomar tratamiento sintomático 2 ó más días a la semana. El TP puede (y suele) tardar en hacer efecto mes-mes y medio y es solo eficaz si se toma bien (todos los días, aunque no duela la cabeza).
Por tanto, no hay q retirar el tratamiento preventivo antes de 6 semanas si se tolera bien y, para mejorar la tolerabilidad, hemos de introducirlo poco a poco. La principal causa de fracaso del TP es no explicar bien esto al paciente.
En casos de migraña episódica el tratamiento recomendado es de 6 meses; en casos de migraña crónica el plazo mínimo es 1 año (al menos el 50% de los pacientes necesitan > 1 año). La segunda causa de fracaso es la retirada del tratamiento antes de estos plazos.
El objetivo realista de este tratamiento no es q desaparezcan las crisis, sino reducirlas en frecuencia e intensidad al menos a la mitad. Todos estos aspectos han de ser explicados al paciente al inicio del TP.
En la migraña sin aura, la variedad más frecuente, si no hay contraindicaciones (asma, bloqueo cardiaco sobre todo) los beta-bloqueantes son de elección. El propranolol es el más contrastado y el único fármaco preventivo q se puede usar en el embarazo.
Hay q usarlo (poco a poco) a dosis entre 1 y 2 mg/kg/día y, esto es muy importante, cada 8 h por su baja vida media. Dosis insuficientes y/o demasiado separadas son las principales causas de fracaso. Si queremos solo una dosis diaria podemos usar 50-100 mg de metoprolol.
Contra lo q muchos piensan los beta-bloqueantes se toleran habitualmente bien. No hay q tener miedo a su acción hipotensora (son el tratamiento de elección en hipotensión ortostática en jóvenes), quitan un poquito la ansiedad y no tocan significativamente el peso.
No está demostrado q empeoren el aura, pero en pacientes con aura (o si hay contraindicaciones o no han tolerado beta-bloqueantes) mejor usar flunarizina o topiramato. Si tienen (y esto es lo habitual) migraña sin aura y solo alguna crisis con aura yo uso beta-bloqueantes.
¿Cuándo usar flunarizina o topiramato? En pacientes delgadas o varones mejor flunarizina. Siempre a dosis bajas (2,5-5 mg noche) y vigilando q aparezca depresión y sobrepeso.
Topiramato es claramente eficaz; incluso en migraña crónica, pero hay q vigilar tolerabilidad. Avisar de q produce hormigueos manos/pies, lentitud mental (el efecto srio q más abandonos origina) y depresión y galucoma agudos (raros, pero hemos de avisar al inicio de tratamiento).
A largo plazo puede inducir litiasis renal (beber líquidos) y pérdida de peso por disminución del apetito. Es el único TP q adelgaza; por tanto, es buena opción en pacientes con sobrepeso.
Hay q introducirlo poco a poco (25 md/semana) hasta 100 mg/día, mejor por la noche. Un fármaco similar, mejor tolerado, es la zonisamida (al menos 100 mg/día).
Si todo esto falla Candesartán, 8-16 mg/día, es una excelente opción. La práctica clínica demuestra q es un fármaco muy útil como TP.
Clásicamente el ácido valproico ha sido la siguiente opción, aunque sus efectos srios (sobrepeso, temblor, alopecia, etc), la necesidad de seguimiento analítico estrecho y su capacidad teratógena hace q se use cada vez menos. Si se usa hacerlo a dosis bajas, entre 500-1000 mg/día
En casos de migraña crónica o de alta frecuencia el siguiente paso es el Botox. Es eficaz en el 60% de estos casos, en frecuencia pero sobre todo en la intensidad de las crisis.
Hay q pincharlo en >30 puntos cada 3 meses alrededor de cabeza y cuello, pero tiene la ventaja q solo tiene efectos srios locales (debilidad muy transitoria de músculos infiltrados) y q se puede combinar con otros preventivos (y cualquier otro fármaco).
Hay algunos otros trucos en el TP. Si queremos tratar solo el aura (porque éstas sean muy frecuentes o prolongadas) se puede usar lamotrigina. Los suplementos de magnesio tb pueden ser útiles en esta situación.
Si hay un componente de cefalea tensional y/o insomnio la amitriptilina (no más de 25 mg en dosis única nocturna) es el fármaco de elección, muchas veces como añadido. Ojo con el glaucoma o la hipertrofia próstata.
Y si todo esto falla? Afortunadamente ahora tenemos los anticuerpos frente al CGRP, la principal sustancia en la producción del dolor migrañoso. Las ventajas de estos anticuerpos es q son selectivos para esta molécula (algo q no ocurre para el resto de los TP), q no se metabolizan (no interaccionan con otros fármacos) y q no pasan al cerebro (no dan, por tanto, efectos srios centrales). Aunque desconocemos qué ocurrirá a largo plazo con su uso, son muy bien tolerados. Hay q administrarlos mensual/trimestralmente por vía subcutánea. ¿Cual es su eficacia? Podemos resumirla diciendo q al menos el 50% de los pacientes responden y q responden incluso si tienen migraña crónica, si no han respondido al resto de preventivos q he comentado, abuso de analgésicos o depresión. Tenemos 3 anticuerpos comercializados. El primero, erenumab, va dirigido control el receptor del CGRP; galca y fremanezumab anulan el CGRP q circula libre en la sangre. Aunque el mecanismo de acción es diferente, los resultados de los ensayos clínicos son superponibles. En España afortunadamente los podemos usar a través de la Farmacia hospitalaria en pacientes con migraña y más de 8 días de dolor al mes y q no hayan respondido al tratamiento preventivo previo q he explicado.
Los próximos años dispondremos de más anticuerpos (frente al CGRP y otras moléculas implicadas en la migraña) y de fármacos orales selectivos antagonistas del CGRP (nuevos gepantes), lo q sin duda traerá una mejor calidad de vida para nuestros pacientes con migraña
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