FOAMED. Vía aérea dificil.

Vía aérea difícil se define como un escenario clínico en el que un médico capacitado en ventilación con mascarilla facial o intubación traqueal experimenta dificultad para éste u otros procedimientos por más de tres intentos.

Es necesario aclarar que una vía aérea se considera urgencia sólo cuando el paciente se encuentre en la situación clínica “no puedo intubarlo, no puedo ventilarlo”; es decir, si se logra ventilar al paciente de manera adecuada (con mascarilla facial), la situación no es desesperada.

Toda intubación en urgencias, UCI o cirugía de urgencia debe considerarse una vía aérea difícil.

La atención inapropiada de la vía aérea conlleva complicaciones que incluyen, en orden de frecuencia: lesiones dentales, traumatismo de tejidos blandos, broncoaspiración, fracturas maxilares y del hioides, lesión de aritenoides y cuerdas vocales. También se corre el riesgo de modificar la hemodinamia cardiovascular como resultado de los reflejos que la laringoscopia puede desencadenar; por ejemplo, estimulación vagal o aumento de la tensión arterial cuando la dosis o el tiempo de acción de los medicamentos que se utilizan en la inducción no se respetan.

Por otro lado hay que valorar la dificultad para ventilar, concepto distinto al de la incubación, situación aún más crítica que la intubación difícil. Ventilación difícil se define como la incapacidad para mantener, a través de ventilación con mascarilla facial, una saturación de oxígeno por oximetría del pulso mayor de 90% y ausencia de signos clínicos de hipoxia.

Los factores pronósticos establecidos por Langeron incluyen edad mayor de 55 años, índice de masa corporal mayor de 26 kg/cm2, presencia de barba, ausencia de dientes y ronquido. El hallazgo de dos criterios predice una ventilación difícil con una sensibilidad de 72% y una especificidad de 73%. A éstos se agregan los de la clasificación de Mallampati III o IV, incapacidad de protruir el maxilar inferior, anatomía anormal del cuello (en especial cambios por radiación), género masculino y apnea obstructiva durante el sueño.

Los puntos a valorar en toda vía aérea son 11:

1. Longitud de los incisivos superiores.

2. Relación entre los dientesmaxilares y mandibulares al cierre de la cavidad bucal; la retrognatia o micrognatia predice dificultad.

3. Relación entre los dientes maxilares y mandibulares durante la protrusión (incapacidad para desplazar el maxilar inferior más allá del superior).

4. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores (debe ser mayor de 3 cm).

5. Visibilidad de la úvula (Mallampati). La falta de visibilidad de la totalidad de la úvula se clasifica como grado III y la invisibilidad del paladar blando como grado IV; ambos representan dificultad para la intubación.

6. Paladar estrecho (menor que el grosor de tres dedos).

7. Capacidad funcional de la articulación mandibular. Se relaciona con la incapacidad para protruir el maxilar inferior más allá de los incisivos superiores y para abrir la boca; ambas implican una probable laringoscopia difícil.

8. Distancia tiromentoniana (menor de 6 cm).

9. Características del cuello (corto).

10. Grosor del cuello mayor de 52 cm.

11. Capacidad de movimiento del cuello (lo adecuado es que la punta de la barba toque el tórax) o extensión de la articulación atlanto-occipital mayor de 35 grados.