Los resultados preliminares de las pruebas son, en su mayoría, prometedores, pero el tiempo lo es todo. El seguimiento a más largo plazo de la cohorte original será fundamental para identificar los daños asociados con el uso de corticosteroides
El 16 de junio, los investigadores del ensayo RECOVERY COVID-19 revelaron que los participantes con COVID-19 grave (2104) que recibieron 6mg de dexametasona una vez al día tenían una mortalidad 8-26% menor que 4321 participantes que recibieron atención estándar. Los cambios en el protocolo de tratamiento COVID-19 del NHS se anunciaron pronto en función de estos resultados.
Además, ante una pandemia tan letal en curso, geográficamente móvil, en la que hay pocos tratamientos altamente efectivos, y mucho menos asequibles, el comunicado de RECOVERY generó una gran atención, que incluye tanto entusiasmo como preocupación. Hasta el lanzamiento de RECOVERY, el único tratamiento disponible basado en la evidencia fue remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa que acorta moderadamente el tiempo hasta el alta hospitalaria en pacientes con COVID-19 grave, pero no reduce la carga viral del tracto respiratorio. RECOVERY es el primer ensayo aleatorio grande para probar la inmunosupresión como una opción terapéutica. Es importante tener en cuenta que moderar una respuesta inmune madura al virus SARS-CoV-2 es diferente de tener una inmunosupresión subyacente en el momento de la infección.
La COVID-19 es una enfermedad bifásica con una respuesta inmune innata que se transforma en una respuesta inmune adaptativa ampliamente efectiva, excepto en una minoría de personas que desarrollan una enfermedad grave. La patogenia del SARS-CoV-2 difiere fundamentalmente de la de sus predecesores SARS y MERS, para los cuales los malos resultados se correlacionan con la viremia y las altas cargas virales en el pulmón en el momento de la muerte.
Los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades de los EE. UU. (CDC) no recomiendan la terapia con corticosteroides en las infecciones por coronavirus porque los esteroides favorecen una "replicación viral prolongada" en pacientes con MERS, aunque la diferencia en el tiempo de eliminación viral no fue estadísticamente significativa en los datos primarios. A diferencia del coronavirus MERS, el SARS-CoV-2 rara vez se encuentra en la sangre durante la fase sintomática de COVID-19, incluso en personas con enfermedad grave. Además, puede desarrollarse hipoxemia al igual que la carga viral en el tracto respiratorio superior, caer rápidamente o volverse indetectable.
Los pacientes ingresados en el hospital con COVID-19, generalmente, informan la aparición de síntomas de tres a cinco días después de la exposición (fatiga, escalofríos), que progresan a fiebre y tos seca 48 horas después. La transición a la enfermedad grave con hipoxemia ocurre de cinco a siete días después de la enfermedad sintomática, aproximadamente 8 a 14 días después de la exposición original. En el ensayo RECOVERY, la dexametasona fue beneficiosa para los participantes tratados tras siete o más días en la fase sintomática, con el inicio de la hipoxemia, no para aquellos con enfermedad más leve. Los datos no respaldan el uso de dexametasona u otros corticosteroides en el ámbito ambulatorio.
Los corticosteroides como la dexametasona tienen amplios efectos sobre la inmunidad innata y adaptativa. La inmunidad adaptativa puede ser parte integral de la inmunopatología COVID-19, ya que la aparición del SDRA se correlaciona temporalmente con la aparición de un anticuerpo específico contra el SARS-CoV-2. En marzo de 2020, una evaluación retrospectiva de la experiencia clínica de COVID-19 en China informó que, en el subgrupo de pacientes que progresaron a SDRA, los pacientes objetivamente más enfermos que recibieron metilprednisolona tuvieron tasas de mortalidad más bajas que los pacientes que no recibieron metilprednisolona. En RECOVERY, la terapia con corticosteroides aumentó la supervivencia de 28 días en pacientes con COVID-19 que desarrollaron SDRA.
A pesar de las preocupaciones sobre la posibilidad de complicaciones asociadas a los esteroides, no sería razonable retrasar el uso de un tratamiento ampliamente disponible con un beneficio sobre mortalidad demostrado. Sin embargo, quedan preguntas sin resolver. Los investigadores de RECOVERY no exploraron el tipo óptimo de corticosteroide ni el momento, la dosis o la duración de administrar esta clase de medicamentos. La dosis de dexametasona utilizada fue aproximadamente la mitad de la dosis funcional de corticosteroides utilizada para prevenir el SDRA en la neumonía por neumocistis moderada o grave. Aunque la dexametasona funcionó, no está claro si los corticosteroides son la mejor opción para todos los pacientes en la segunda fase de la enfermedad o si el tratamiento puede ser menos beneficioso para algunos subgrupos, como las personas con diabetes. Los ensayos en curso de modulación inmune con inhibidores de calcineurina pueden arrojar luz sobre estas preguntas.
Los adultos que requirieron ventilación en RECOVERY eran relativamente jóvenes, con una edad media de 59 años. En un análisis de subconjunto post hoc, la dexametasona no benefició a los dos grupos de mayor edad, por lo que los beneficios y riesgos de la dexametasona para los adultos mayores siguen sin estar claros. No se informaron medidas virológicas como la carga viral y serían útiles en futuros estudios, ya que en última instancia pueden guiar las decisiones de tratamiento, incluido el momento. El seguimiento a más largo plazo de la cohorte original será fundamental para identificar los daños asociados con el uso de corticosteroides.
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