Madrid, 29 abril 2020. Documento colaborativo redactado en 24 horas en cuya elaboración han participado:
Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marcos Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Ángel López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel Ripoll y grupo de trabajo SIAPCOVID19.
La participación no significa coincidir con todas las ideas del texto. La responsabilidad ante omisiones o errores en la compilación es de Salvador Casado.
En relación al plan del Gobierno sobre desescalada de medidas de contención de la epidemia de Covid19, el sistema sanitario precisa adaptarse a los nuevos cambios que nos vayamos encontrando. En esta línea la Dirección Técnica de Procesos y Calidad (de la Dirección General de Atención Primaria de Madrid) pide a sus profesionales su valoración. Este escrito nace como respuesta a esa llamada gracias a la colaboración de un grupo desinteresado de profesionales de diferentes territorios.
Introducción.
Como sistema sanitario nos enfrentamos a unas circunstancias extraordinarias. Nunca antes la sociedad había estado confinada y había tenido la limitación de accesibilidad sanitaria que tiene ahora. Hemos pasado de poder acudir en el día por cualquier cuestión a un servicio de urgencia o centro de salud a evitarlo todo lo posible. Lo esperable es que cuando se abra el confinamiento los servicios sanitarios se saturen si se mantiene el tipo de asistencia previa, con una organización y dotación profesional que ya eran deficientes. Las diez líneas estratégicas que ofrece este documento tratan de ser una ayuda tanto para gestores como para los equipos.
Amenazas
Cuando se abra la posibilidad de cita en AP tendríamos que estar preparados para las siguientes posibilidades que en potencia pueden saturar el servicio o generar situaciones de aglomeración:
1. Muchos pacientes querrán hacerse las pruebas complementarias y acudir a las consultas hospitalarias que se han perdido estos meses, las que están pendientes y las nuevas que vayan apareciendo.
2. Habrá un gran número de consultas administrativas por IT, certificados, informes, renovación de medicación o corrección de errores de dispensación.
3. La población querrá contar todos los problemas de salud acumulados este tiempo.
4. Habrá un gran porcentaje de problemas de salud mental o agravamiento de previos, así como un número importante de procesos de duelo traumático.
5. Dado el nivel de miedo y estrés social nos encontraremos un gran número de consultas por problemas asociados a las dificultades de la vida.
6. El alto número de personas que han perdido su empleo condiciona un aumento en el número de IT y de consultas clínicas por malestar.
7. En los meses de julio, agosto y septiembre las plantillas se verán reducidas por los permisos vacacionales.
Por otro lado las plantillas de Atención Primaria:
1. Están agotadas por la sobrecarga y/o el estrés de estas semanas y por la asunción de roles hasta ahora no desempeñados en algunos territorios por parte de los Equipos (atención a residencias, atención en pabellones, atención en hoteles salud…).
2. Tienen gran número de ausencias por bajas no cubiertas y profesionales que como consecuencia de la adaptación al puesto de trabajo por motivos de salud no relacionados con la epidemia actual del COVID, tienen limitada para de su actividad asistencial.
3. Desconocen su estado inmunitario.
4. Alto grado de malestar y resentimiento por una mala gestión que no ha facilitado EPIs suficientes en tiempo y forma lo que ha condicionado alto número de contagios y algunas defunciones.
5. Desconcierto por haber trabajado a ciegas, sin sistemas de información, sin datos poblacionales, sin ver al paciente, sin directrices claras, con sobrecarga de protocolos redundantes.
6. Han sentido una falta de liderazgo inteligente y suficiente por parte de las Direcciones asistenciales y Gerencia.
Oportunidades
· Es posible aprovechar la difícil coyuntura para dotar de mayor autonomía de gestión a los
diferentes equipos.
· No es posible hacer las mismas cosas en los mismossitios. Pero podemos aprender unos de otros. Parece sensato tener directivas macro que vayan adaptándose en los ámbitos meso y micro.
· El trabajo en equipo multidisciplinar es más importante que nunca. Esto permitirá flexibilidad y mejorará la adaptabilidad a las circunstancias cambiantes.
· La visión comunitaria es esencial. Mantener contacto con ayuntamientos, servicios sociales, protección civil, voluntarios, farmacias comunitarias, etc… y contar con la población y sus redes sigue siendo prioritario.
· Las residencias de ancianos siguen siendo el talón de Aquiles, desde Atención Primaria se precisa una respuesta adaptada a cada circunstancia en espera de un ajuste estructural.
· Lo desarrollado y aprendido en esta situación extraordinaria abre una estupenda posibilidad para repensar los servicios de Atención Primaria y poder acometer reformas estructurales aprovechando la sensibilización social y la oportunidad política.
PROPUESTAS
Entendemos que el ámbito de estas propuestas es el corto plazo (dos meses hasta el horizonte de nueva normalidad), aunque entendemos que algunas medidas se podrían prolongar y otras abrir líneas de cambio estructural.
El documento se ofrece como ayuda tanto a direcciones asistenciales como a los equipos. Probáblemente se puedan definir líneas estratégicas comunes y luego adaptar por escenarios según prevalencia covid19 en la comunidad así como localización y características del centro (fundamentalmente centro urbano/rural, grande/pequeño).
1. Medidas de protección de los profesionales y administrativos. El criterio básico debería ser la prudencia dado que aunque se diferencien circuitos nos encontraremos con pacientes asintomáticos potencialmente contagiosos. El lavado de manos, el uso permanente de mascarilla, uso de pijama/bata son medidas básicas a las que habrá que sumar guantes, protección ocular y bata impermeable cuando se considere.
10.1 Hacer serologías o tests rápidos al personal sanitario y no sanitario de todos los EAP con periodicidad dependiente de la prevalencia Covid19 en la comunidad y el propio equipo.
10.2 Garantizar mascarillas y EPIs renovables en tiempo y forma.
10.3 Evitar sobrecargas laborales en los EAP y detectar casos de burnout profesional o excesivo sufrimiento en los profesionales asociado al trabajo.
10.4 Dotar de mamparas de vinilo a las unidades administrativas.
10.5 Dotación de mascarillas, guantes y gel hidroalcohólico para usuarios.
10.6 Refuerzo de contratas de limpieza.
10.7 Control, seguimiento y cuidado de profesionales contagiados que hayan padecido la enfermedad y vigilancia de posibles secuelas o efectos secundarios
2. Maximizar los sistemas de información y la comunicación institucional
2.1 Cuadro de mandos médico de familia/enfermera adecuado, rápido, real escalable, a demanda y útil . Aportará información diaria covid19, casos, prevalencia, nuevos positivos, defunciones de este año, exceso de mortalidad comparada con años pasados, etc... (por cupo, EAP, y zonas de salud).
2.3 Comunicación institucional multicanal. Además de email, página webdirectamente gestionada por técnicos y no informáticos, uso institucional de TICs (asegurando cumplimiento LOPD) tanto para población como para profesionales, uso de vídeo, minipresentaciones e infografías. Realizar resúmenes muy simples con la información básica donde esté todo y con el link al documento completo.
2.4 Pasar de un sistema de comunicación piramidal-jerárquico a uno en red donde todos puedan contactar con todos.
2.5 Dar acceso a los profesionales que lo precisen por conexión remota VPN a la historia de salud digital, permitiendo teletrabajo, conciliación familiar o la flexibilización de horarios y encargarse de funciones burocráticas, contabilizadas como tiempo efectivo de trabajo
3. Reforzar plantillas. Este punto es crucial, estamos en emergencia. Los equipos no aguantarán la presión asistencial si no se garantiza una plantilla suficiente.Hay que tener en cuenta que en julio y agosto se reducen las plantillas al 50% y hay territorios que ven incrementada la presión asistencial por los desplazamientos de la ciudadanía.
3.1 Cobertura de 100% de bajas y ausencias (aprovechando por ejemplo los recursos humanos del recientemente cerrado hospital de Ifema u ofreciendo contratos estables a nuevos residentes).
3.2 Permitir doblajes presenciales de 4 horas en condiciones similares a las de atención hospitalaria.
3.3 Permitir doblajes en teletrabajo de 2 o 4 horas para llamadas/telemedicina.
3.4 Mejoras de condiciones laborales
3.5 Estudiar la potenciación y aumento de plantilla estructural teniendo en cuenta residencias de ancianos, deprivación social de la comunidad y otros factores.
4. Mejorar el sistema de cita. Mientras dure la adaptación el sistema de cita previa debería seguir desactivado, en su lugar se permitirá la solicitud de consulta. Para ello es fundamental conseguir sistemas de cita inteligente con discriminación administrativa y mantener cerrado el sistema de telecita y el call-center desactivado. Las agendas de los profesionales sanitarios son un instrumento de trabajo fundamental que deben cuidar y controlar a su criterio, más si cabe mientras dure esta situación que puede condicionar potenciales problemas de seguridad del paciente.
4.1 Discriminar motivo de consulta (administrativo/enfermería/
4.2 Discriminar consulta presencial/telefónica. ¿su problema se podría solucionar telefónicamente?
4.3 Al finalizar el día llamar a los pacientes citados el día próximo para verificar asistencia y comprobar discriminaciones previas si no existiesen (filtrado de citas y confirmación de las mismas).
5. Potenciar la consulta telefónica, telemedicina y la videoconferencia . Harán falta instrucciones, permisos y dotación de material a los centros de salud (líneas de teléfono, auriculares, webcam).
5.1 Uso de WhatsApp o la APP que cada consejería elija para imágenes médicas, informes o demás (en Andalucía y Cataluña ya se está usando).
5.2 Uso de videoconferencia con la aplicación que se decida en ordenadores de sobremesa con cámara o en nuevos móviles.
5.3 Garantizar móviles a todos los consultorios locales y aumentar número de líneas en el resto si fueran necesarias.
5.4 Dotar de un número adecuado de pulsioxímetros a cada EAP para prestar a los pacientes según sospecha clínica y necesidades.
6. Mantener las salas de espera lo más diáfanas posibles y organizar circuitos.
6.1 Redimensionar las salas de espera con criterios de seguridad del paciente. Cancelación de asientos para guardar distancia de seguridad. Creación de sitios de espera de pie (pasillos, otros), señalizados con pegatina en el suelo.
6.2 Control de aforo por unidad administrativa y/o mesa de triaje. El resto espera en cola guardando dos metros de distancia fuera del centro de salud.
6.3 Redimensionar agendas para espaciar los huecos presenciales diarios y evitar colas.
6.4 Cada EAP adecuará sus circuitos Covid y no Covid según prevalencia poblacional y circunstancias. De manera genérica se tratará de respetar la longitudinalidad siempre que sea posible y cada profesional atenderá a sus pacientes. El establecimiento de turnos o la distribución de funciones (domicilios, pacientes sin cita, llamadas…) se hará de manera flexible acomodándose a las variables necesidades del EAP según vayan pasando las semanas.
6.5 Fundamental coordinar con Hospital las consultas externas no demorables (control glaucoma, analitica para quimioterapia, post-operados de procesos oncológicos, controles endocrinos en descompensados...). En este sentido potenciar la figura del coordinador asistencial entre niveles, abrir líneas telefónicas directas o permitir citar a agendas de hospital desde AP.
7. Agendas de calidad flexibles y adaptables. Según centro de salud y circunstancias.
7.1 Determinar un máximo de 4-6 pacientes presenciales a la hora.
7.2 Se pueden intercalar con consultas telefónicas a demanda o previamente citadas en bloque principal de 9 a 14 h, más bloque de consultas no presenciales a primera y última hora.
7.3 No citar consultas presenciales en mayor número al máximo diario para evitar problemas de seguridad del paciente. Si las plantillas no se suplen es previsible que la demora se dispare.
7.4 Sobredimensionar el tiempo de domicilios. Contar con visitas programadas de enfermera y médico a residencias de ancianos.
7.5. Incorporar bloques de intervención comunitaria con unas horas por profesional a la semana que en el contexto actual sirvan por ej. para poder trabajar estrategias de cuidados seguras en los barrios
8. Mantener mesa de triaje a la entrada.
8.1 Participarán principalmente enfermería, auxiliar de enfermería, puntualmente administrativos y según necesidades médicos. Si es posible con ordenador y teléfono mejor para optimizar el tiempo del profesional que filtre.
8.2 Termómetro de infrarrojos, pulsioxímetro en la mesa. Mascarillas y gel hidroalcóholico para pacientes.
9. Potenciar la consulta a demanda de enfermería y la asistencia a domicilio. El liderazgo a este nivel de la enfermería es fundamental en un momento que requiere que las enfermeras potencien su independencia y desplieguen su capacidad de cuidados y contención de síntomas por patologías leves o asociados a la vida diaria.
9.1. Bloques de 1-2h cada día para poder realizar seguimiento proactivo de pacientes del cupo para detectar situaciones de vulnerabilidad, de aislamiento social, brindar sostén y acompañamiento emocional y sobre todo detectar necesidades no cubiertas de la población.
9.2. Aumento de la realización de domicilios a pacientes con mayor vulnerabilidad a la infección por covid.
9.3. Desarrollo de intervenciones comunitarias de cuidados en coordinación con residencias, colegios, servicios sociales y movimientos sociales.
9.4. Realización de estudios de contactos.
9.5. Desarrollo de intervenciones individuales y grupales de EpS sobre la covid y posibles estrategias de cuidados.
10. Minimizar la burocracia.
1.
Mantener la excepción de aportar partes de alta y baja en papel
para evitar que el paciente haga de correo. Remitir directamente a todas
las empresas (incluyendo las pequeñas).
2.
Permitir la autodeclaración de bajas cortas.
3.
Permitir que las farmacias comunitarias puedan solventar errores
de dispensación en pacientes con medicación correctamente prescrita en
MUP.
4.
Permitir que Inspección médica se encargue de verificar la
información del paciente (horus/visores de hospital) en lugar de que lo tenga
que hacer el médico de familia.
5.
Crear una APP donde todo ciudadano pueda acceder a sus
analíticas, partes de interconsulta, informes y partes de baja. La
actual carpeta de salud no es eficiente (pocos acceden) sería preferible una
APP (tipo la del Hospital de Villalba u otras usadas en la sanidad catalana o
andaluza) mucho más fácil de usar. Lo ideal es que el paciente acceda a
analíticas y demás una vez que hayan sido validadas por médico de familia
6.
Permitir que tanto los Partes de Inteconsulta como las
peticiones de pruebas de imagen lleguen diréctamente al hospital sin necesidad
de imprimir en papel.
7.
Integrar los sistema de prescripción de MUFACE, ISFAS y otros totalmente
en el sistema de prescripción del servicio de salud para pacientes que son
atendidos por este.
Bibliografía:
Aconsejamos la lectura del siguiente documento FOCAP publicado un día antes que el presente. Es un material complementario de gran valor.
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