José y Dominga son un matrimonio de 90 y 88 años respectivamente. José ha sido un señor muy mañoso, aficionado al bricolaje y conserva muchas herramientas. Tiene desde hace años un deterioro cognitivo, que le permite valerse en casa de la que ya no sale porque no tiene ascensor y es un tercer piso. Hace tres años, Dominga se despertó una noche para ir al baño y, al poner los pies en el suelo, se dio cuenta que había dos dedos de agua en la habitación. Encendió la luz y comprobó, con horror, que José había desmontado el grifo del lavabo con una de sus llaves de fontanero, estaba muy desorientado y confuso. Lío enorme, hijos, vecinos y 112. Mojó los tres pisos, el suyo y los dos de abajo.
El 112 trasladó a José a las urgencias del hospital de referencia. Quedó ingresado. No se encontró causa específica para este episodio y salió de alta con quetiapina oral.
Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia además de generar sufrimiento al paciente y al cuidador, agravan el deterioro cognitivo y funcional y precipitan la institucionalización. Debido al envejecimiento poblacional se prevé que los estos casos vayan aumentando en los próximos años.
La conducta de agitación se engloba dentro de estos síntomas, convirtiéndose en uno de los que afecta más al bienestar tanto de la persona con demencia, como de su entorno. Las principales guías de práctica clínica como la australiana y la americana), protocolos y recomendaciones indican que el tratamiento de elección para manejar este cuadro clínico son las medidas no farmacológicas.
No obstante, la escasez de determinados recursos sociosanitarios en nuestro medio para realizar un abordaje integral de este problema de salud, favorece una utilización excesiva de la medicación.
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe descartar que el origen de este comportamiento no sea producida por otros desencadenantes como factores ambientales, iatrogénicos o circunstancias fisiopatológicas. Una vez desestimadas las causas anteriores, y únicamente en la situación de que la actuación del paciente comprometa su propia seguridad o la de otras personas, se recomienda valorar la utilización de un medicamento tras haber estudiado adecuadamente la relación beneficio-riesgo. Entre los efectos adversos asociados a la exposición de estos fármacos, se encuentran accidentes cerebrovasculares, reacciones extrapiramidales, somnolencia, caídas, aumento de peso, alargamiento del intervalo QT, hipotensión, síncope, taquicardia, miocarditis, trombosis venosa profunda, neumonía e incluso mortalidad.
La risperidona es el único antipsicótico atípico con esta indicación en ficha técnica pero su utilización no debe exceder las 12 semanas . No obstante, la quetiapina, por su menor relación con la aparición de reacciones extrapiramidales, se puede utilizar en la Comunidad de Madrid en las siguientes situaciones: pacientes que no toleran risperidona por efectos adversos extrapiramidales. con demencia por cuerpos de Lewy o con parkinsonismo o enfermedad de Parkinson.
La guía americana de psiquiatría recomienda reevaluar el tratamiento a las 12 semanas e iniciar un intento de discontinuación vigilada a todos los pacientes, a excepción de los recurrentes. En todos los casos, la retirada se debe realizar de forma escalonada, reduciendo la dosis del fármaco entre un 25 y un 50% cada dos o tres semanas.
Aunque algunos compañeros mantienen cierta reticencia a la discontinuación de los neurolépticos en pacientes con demencia, una revisión Cochrane en la que se englobó 10 publicaciones con 632 participantes, mostró que no hubo diferencias significativas en función cognitiva o calidad de vida entre a los que se les interrumpió la medicación y los que prosiguieron con el tratamiento. No obstante, los autores reconocen las limitaciones del trabajo, debido principalmente a la gran heterogeneidad del diseño de los diferentes estudios.
Para nosotros, los sanitarios, la quetiapina es un neuroléptico, pero para su familia era la pastilla de “no desmontar los grifos e inundar las casas”. Cuando pasados unos meses, José “volvía a ser José”, planteamos la retirada de quetiapina. Los hijos y la mujer de José miraron desconfiados… ¿no tendremos el mismo lío? La verdad es que era muy razonable el planteamiento. Costó más de 6 meses la retirada completa de quetiapina y ahora José no la necesita. La realidad siempre es compleja y… el miedo es libre.
No queremos dejar pasar la ocasión de comentar que somos un país que puede suministrar mucha medicación, muy cara y de utilidad muy escasa (a veces nula) a sus “muy mayores” pero muy limitado a la hora de ayudar a estos pacientes y sus familias con recursos sociosanitarios. Con frecuencia necesitan más lo segundo que lo primero.
Carlos Barreda, farmacéutico de atención primaria y José Luis Quintana, médico de familia
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