Sano y salvo. Las ventajas de una relación estable entre el paciente y su médico: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad.

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La revista de Actualización en Medicina de Familia (AMF) ha publicado, en acceso libre, el artículo Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente del que soy autor. En él hago una revisión actualizada de la contundente evidencia sobre los beneficios de mantener en el tiempo la relación entre el paciente y su médico, la longitudinalidad, que es uno de los atributos esenciales de la Atención Primaria. Analizo también los atentados contra la longitudinalidad que se suceden en los últimos años.

De la longitudinalidad, como ya hemos señalado anteriormente en este blog, se benefician los pacientes, los profesionales y el conjunto del sistema sanitario. Desde las primeras revisiones de Barbara Starfield hasta nuestros días, hay evidencia sólida y creciente de que mantener la relación con el mismo médico de familia mejora la satisfacción tanto del paciente como del profesional, mejora los resultados de la atención y disminuye sus costes. Estos efectos favorables, tanto sobre los costes como sobre los beneficios, se dan no sólo en la atención primaria sino en el conjunto del sistema sanitario, al que la longitudinalidad hace más eficiente.

La longitudinalidad es tan efectiva que aumenta la esperanza de vida de los que la disfrutan. Mantener el mismo médico es una cuestión de vida o muerte, como se documenta en el artículo de AMF.

¿Cómo es que esta básica característica de la atención primaria tiene tanto y tan variado impacto? Para ilustrar el asunto en la vida real pongo en el artículo de AMF el caso de Josefa, que se libró de un diagnóstico y tratamiento de diabetes gracias a que acudió a su médica de familia y le dijo «Vine ayer a ver cómo había salido el análisis y su sustituto me dijo que estaba mal, vengo a ver qué le parece a usted.»

Como en el caso de Josefa, un médico que no conoce al paciente puede actuar correctamente, según las guías y la información de que dispone, pero la atención que presta al paciente su médico de siempre tiene un plus de excelencia, por la mayor información acumulada y la mutua confianza.

En el mismo número, AMF publica un interesante caso relacionado con el tema, también en abierto: Longitudinalidad, clave en la consulta de Medicina de Familia. En este artículo se expone, analiza y comenta un evento adverso importante y evitable, relacionado con el mantenimiento sin los controles adecuados de una medicación, en una paciente con múltiples cambios de médico de familia en los últimos años.

La longitudinalidad ha pasado a primer plano por una serie de medidas políticas y de gestión que ya venían de antes, pero se han agravado con los recortes asociados a la crisis de 2008. Implementadas contra toda evidencia, algunas actuaciones "de austeridad" han deteriorado un aspecto de la atención, la longitudinalidad, que mejora la eficiencia del sistema y ahorra costes.

Entre esta medidas hay atentados directos contra la longitudinalidad, como la masiva destrucción de empleo estable y la rotación continua en el mismo cupo de diferentes médicos en precario. Sin romperla totalmente, hay otras medidas que comprometen la longitudinalidad, como todas las que para paliar las consecuencias en las demoras y en la frecuentación en urgencias de la reducción de la plantilla de médicos de familia, en vez de a contratarlos, recurren a puntos de atención continuada, pools y otros sistemas que coinciden en la oferta al paciente de que le vea un médico que no le conoce tan estrechamente como el suyo. Son sistemas que inevitablemente producen más gasto tanto en farmacia como en pruebas, derivaciones a otros especialistas, costes derivados de eventos adversos evitables y, en general, de un incremento de la atención innecesaria o subóptima. Aumentan también la demanda de atención, a todos los niveles, por parte de pacientes que han recibido una atención menos satisfactoria y resolutiva. Es decir, que agravan en vez de mejorar el problema.

Menos evidente, pero no menos perjudicial, es la desactivación de los beneficios de la longitudinalidad mediante la implantación de medidas que trasladan decisiones que antes tomaba el médico de familia a otros profesionales con menor conocimiento del paciente y sus circunstancias. Es el caso, por ejemplo, de la potestad otorgada a los especialistas focales de decidir si atienden o no a un paciente derivado por su médico de familia para consulta presencial, sin haberlo visitado. También de la atención a pacientes con determinadas enfermedades crónicas liderada desde servicios hospitalarios. Sobre este particular, unas pinceladas de ejemplo a continuación, de un conjunto de artículos relacionados publicados en febrero de 2017 por el BMJ.

Investigadores de la Health Foundation publicaron en esa revista un estudio transversal en el que concluían que las estrategias que mejoran la longitudinalidad en medicina de familia pueden reducir los costes de la atención hospitalaria, especialmente para los usuarios que más atención precisan.

En un editorial asociado se señalaba que la longitudinalidad es un aspecto importante de la atención primaria muy valorado por los pacientes y los médicos de familia y asociado a una amplia variedad de mejores resultados en el paciente. Se destacaba también la importancia de proteger la longitudinalidad en atención primaria como línea de defensa clave para frenar el creciente número de ingresos hospitalarios. El editorial alertaba de cómo otras medidas que buscan ese mismo efecto facilitando la accesibilidad a la atención primaria mediante la atención por un médico de familia diferente al habitual, pueden deteriorar la longitudinalidad y tener un efecto opuesto al pretendido.

En el mismo número de BMJ figuraba también un artículo de su editora jefa de investigación, Elizabeth Loder, en el que, entre otras cosas, se resaltaba cómo enfermedades crónicas “sensibles a la atención ambulatoria”, como el asma, la diabetes, la hipertensión o la epilepsia, pueden usualmente ser mejor manejadas por un médico que conoce bien a los pacientes y los sigue a lo largo del tiempo.

Es decir, cuidado con, en vez de crear empleo estable y suficiente en primaria, crear sistemas de atención que confunden la inmediatez indiscriminada con la accesibilidad o que trasladan la toma de decisiones importantes de las manos del médico que mejor lo conoce a otras manos. Son medidas que, contrariamente a los argumentos de ahorro y mejora de la eficiencia con que se implantan, al quebrar la longitudinalidad incrementan el número de visitas a urgencias, las hospitalizaciones y el gasto sanitario, además de los eventos adversos y la mortalidad. A menor longitudinalidad, mayores costes y peores resultados en el paciente de la atención que recibe.

La estabilidad de la enfermera con los pacientes del cupo que comparte con el médico de familia, muy probablemente contribuye a los beneficios demostrados de una atención primaria longitudinal. Relación estrecha a lo largo del tiempo que permite a los sanitarios conocer al paciente, a su familia y próximos, su domicilio, su barrio, su situación social y laboral... un conocimiento de sus posibilidades, limitaciones y riesgos que puede cambiar las decisiones sobre la atención que precisa ese paciente en concreto, en su particular entorno.

Menos estudiado pero plausible es pensar que el paciente y sus cuidadores también obtienen en esa relación continuada un conocimiento de las peculiares fortalezas y debilidades de su médico y su enfermera, e incluso de otros miembros del equipo de salud. Un conocimiento que les ayuda a la hora de gestionar su relación con el sistema sanitario, para hacerla más efectiva y segura. Es éste un aspecto que no desarrollo en el artículo, por falta de estudios al respecto, pero que considero sería muy interesante investigar: la visión de la longitudinalidad no sólo desde el punto de vista de los profesionales, sino también desde el del paciente y los que le cuidan.

Cuando se rompe o se compromete la relación estable de los pacientes con su médico, mueren pacientes que hubieran vivido más de mantenerse. Contrariamente, garantizar el carácter longitudinal esencial de la atención primaria disminuye la mortalidad y mejora la calidad, eficiencia y seguridad de la atención sanitaria. Son hechos probados por estudios consistentes que se citan en el artículo publicado por AMF.


Publicado por Jesús Palacio