La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un problema de salud pública en crecimiento en todo el mundo. La mayor supervivencia de la Cardiopatía isquémica y el envejecimiento de la población contribuyen a ello.
Es la quinta causa de mortalidad en España (INE 2017) y la primera de hospitalización en mayores de 65 años.
La rehospitalización en los 3 primeros días tras el alta es del 27% y más del 50% en los 6 meses siguientes.( 1)
¿Cómo son los pacientes con IC en AP de nuestro país?
En un estudio de toda la población adscrita a 21 centros de salud, diagnosticada de IC (3.017 de 306.229 personas).El 59% son mujeres, media de edad 80 años. Antecedentes: HTA 67%, fibrilación auricular (FA) 31%, diabetes (DM2) 30%, obesidad 27%, dislipemia 26,5%, asma/EPOC 26%, cardiopatía isquémica (CI) 19%, accidente vascular cerebral (AVC) 11%, e insuficiencia renal (IR) 12%.. Mediana de consumo de subgrupos terapéuticos por paciente durante el 2007 de 8 (P25=6 y P75=11).(2 )
La diabetes como enfermedad está presente en el 13.8 % de la población española. (3 )
La DM confiere un elevado riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, ACV y otras enfermedades cardiovaculares.
¿La DM predispone el desarrollo de la IC?
Los diabéticos tienen una probabilidad mayor que la población general de sufrir IC. Ya en 1974 el estudio Framinghan mostro un incremento del riesgo de IC 2,4 veces en hombres y 5 en mujeres.
La insuficiencia cardíaca es actualmente l complicación cardiovascular mas frecuente en la DM tipo 2 con una incidencia mayor que el infarto de miocardio o el ictus. (4)
La DM predispone a la IC independientemente de la existencia o no de HTA o Cardiopatía isquémica.
Un 10-20 % de los diabéticos tiene IC dependiendo de la edad. Dobla la incidencia en mayores de 65 años con respecto a los no diabéticos de esa edad.(5)
¿Tiene trascendencia la Insuficiencia Cardiaca?
La insuficiencia cardíaca tiene un pronóstico vital peor que el de algunos canceres. Aún hoy, en el caso del mejor paciente tratado al que se implanta un resincronizador cardíaco, persiste una mortalidad que se aproxima al 50% a los 6 años, por lo que realmente queda un margen sustancial para la mejora del tratamiento de la IC. (6)
¿Los diabéticos tienen peor pronóstico si sufren IC que los normoglucemicos?
La DM conlleva un peor pronóstico comparado con la IC de los no diabéticos. Hazard ratio para necesitar hospitalización por IC o Mortalidad cardiovascular 1,64 en los diabéticos (1.43–1.87); P<0.001 (7)
¿Tiene peor pronóstico la IC ya en la prediabetes?
En el estudio PARADIGM el riesgo( hazard ratio) de sufrir ingreso por IC o muerte cardiovascular fue 1.27 [1.10–1.47]; P<0.001) en los prediabeticos y 1,64 en los diabéticos conocidos (1.43–1.87); P<0.001 (7)
¿Es diferente la IC de los diabéticos?
La enfermedad cardíaca diabética responsable de la IC puede desarrollarse con coronarias normales, sin cardiopatía isquémica, por ello se habla de cardiomiopatía diabética.
¿Tiene sustrato histopatológico?
Cardiomiopatía diabética no arteriosclerótica: Se puede hallar fibrosis, infiltración intersticial PAS positivo, depósitos de triglicéridos y colesterol en el miocardio (esteatosis miocardica), alteraciones de la membrana basal capilar del miocardio, microaneurismas.(8)
¿Cómo actúa la Hiperglucemia en el corazón?
La resistencia a la insulina reduce la captación de glucosa en el miocito, que compensa captando ácidos grasos libres como fuente de energía, que se oxidan y pueden producir una mayor producción de oxigeno reactivo, que conduce a la apoptosis celular.(9 )
Incremento de la producción de Superoxido en las células endoteliales. Descenso en la producción Oxido Nítrico empeorando la distensibilidad del miocito y el flujo de reserva coronario.
Estimulación del eje Renina Angiotensina Aldosterona que favorece la fibrosis mesocardica y el remodelado del colágeno.
Incremento de los AGE que derivan en rigidez miocardica. Descenso de los SECA2 , que empeoran la relajación miocardica .Descenso de RyR que empeoran la contracción miocardica
¿La DM favorece alteraciones miocardicas preclínicas?
Hasta el 70% de los pacientes diabéticos pueden tener cierto grado de disfunción diastólica (10)
¿Predomina la IC con FE conservada o reducida en los pacientes con DM?
En el estudio Roterdam es de 4 a1 a favor de la conservada (11)
¿Se puede prevenir?
Los esfuerzos en prevenir la aparición de DM también son beneficiosos, para prevenir la IC. El mal control de la TA , LDL y HbA1c favorecen el desarrollo de cardiopatía , IC y su temible pronostico. (Estudio Steno) ( 12)
La HbA1c elevada predispone a la IC pero no está demostrado que la mejora de la misma , en la IC , mejore su pronóstico.(13)
La European Society Cardiology (4) recomienda la empaglifocina en pacientes con DM, para prevenir o retrasar el inicio de la IC y prolongar la supervivencia (recomendación IIa B), a raíz de los resultados publicados del estudio EMPA‑REG OUTCOME, que demostró una reducción del riesgo de mortalidad y de las hospitalizaciones debidas a IC.
La ESC recomienda el uso de (IECA) para todo paciente con enfermedad coronaria estable, para prevenir o retrasar la aparición de IC (IIa A).
Una revisión Cochrane publicada en 2015 respecto a los IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA‑II) llegó a la conclusión de que la evidencia a favor de los IECA era muy superior a la de los ARA‑II. La ESC recomienda los ARA-II si no se toleran los IECA.
¿Cómo se trata la IC establecida?
Las guías europeas ESC 2016 nos aconsejan como tratar la IC con fracción reducida pero no en la preservada.( 4)
A los fármacos como ECA-ARA II, BB, antialdosteronicos se ha sumado la combinación Sacubitril –Valsartan que ha logrado mejorar el Pronóstico de los pacientes con FE reducida.
El estudio PARADIGM (14 ) investigó los efectos a largo plazo del Sacubitrilo-Valsartán (S-V) comparado con un IECA (enalapril) en la morbimortalidad de los pacientes ambulatorios con IC-FEr sintomática y FEVI ≤ 40% , y una TFG estimada (TFGe) ≥ 30 ml/min/ 1,73 m2 de superficie corporal, que pudieran tolerar periodos separados de tratamiento con enalapril (10 mg/12 h) y sacubitrilo-valsartán (97 y 103 mg/12 h) durante un periodo de rodaje. En esta población, el Sacubitrilo-Valsartán fue superior a IECA para la reducción de las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. Por ello, Sacubitrilo-Valsartán está recomendado para pacientes con IC-FEr que presenten estas características.
¿Es eficaz S-V en la IC de la DM?
Ante la pregunta de si S-V es capaz de frenar el deterioro durante el proceso evolutivo de la enfermedad se ha valorado la subpoblación de diabéticos en el estudio PARADIGM ( 14) observando también beneficio.
¿Deterioro renal, IC y DM van asociados?
En la IC es frecuente el deterioro de la función renal. La DM acelera dicho deterioro duplicando el empeoramiento de la misma
¿S-V es capaz de frenar el deterioro de la función renal en la DM con IC?
S-V es capaz de frenar el descenso de Filtrado Glomerular durante el proceso evolutivo de la enfermedad. Especialmente en los pacientes diabéticos. ( 15)
HIPOGLICEMIANTES
Metformina es segura para los pacientes con IC-FEr y es el tratamiento de elección para pacientes con IC, pero está contraindicada para pacientes con insuficiencia renal (FG <30) o hepática grave debido al riesgo de acidosis láctica.
Insulina es una hormona con alto poder de retención de sodio y, cuando se combina con una reducción de la glucosuria, puede exacerbar la retención de fluidos y causar un empeoramiento de la IC.
Sulfonilureas también se asocian con un aumento del riesgo de empeoramiento de la IC y deben emplearse con precaución.
Tiazolidinedionas (glitazonas) causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización, por lo cual no se recomiendan para pacientes con IC.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), Pueden usarse en la IC pero Saxagliptina mostro un incremento del riesgo de IC en el estudio SAVOR-TIMI (16 )
Alogliptina también, pero sin significación estadística.
¿Los ArGLP1 protegen de la IC?
Aunque tres de ellos han logrado beneficio cardiovascular (MACE) en prevención secundaria, Liraglutide , Semaglitude y Albiglutide. No han demostrado mejora en el pronóstico de la IC en la DM.
ISGLT2
El estudio EMPA-REG ( 17) supuso un antes y un después en el manejo de la DM dese el punto d vista cardiovascular con descensos importantes de la Mortalidad CV en paciente en Prevención secundaria. Además logro un descenso de los ingresos por IC . La European Society of Cardiology ( 4) recomienda el uso del inhibidor del SGLT- 2 empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y DM2.
Canagliflozina disminuye el riesgo de MACE y de ingreso por insuficiencia cardiaca , estudio CANVAS ( 18)
¿En Prevención Primaria se puede disminuir los ingresos por IC en los pacientes con DM?
El estudio DECLARE (19 ), no logró el objetivo principal de descenso de la variable combinada MACE (Muerte CV, IAM o ACV no fatal), pero en sus resultados observamos un descenso significativo de los ingresos por IC, dado que la población del estudio tenía un 65% de pacientes sin eventos CV. ¿Podemos inferir que puede prevenir la aparición de la IC en fases preclínicas? Los resultados de descenso del riesgo de la variable Muerte CV u hospitalización por IC son estadísticamente significativos a expensas de los pacientes en prevención secundaria (HR: 0,83; IC95% 0,71 a 0,98) y no de los de prevención primaria (HR: 0,84; IC95% 0,67 a 1,04)
Si bien tanto en los subgrupos con Insuficiencia cardíaca previa como en los que no la habían presentado descendió este riesgo.
En los pacientes con IAM previo este estudio DECLARE, muestra un descenso del MACE , así como de la variable mortalidad CV u ingreso por IC ( 20)
La variable ingreso Hospitalario por IC mejoro tanto en IC con fracción reducida como en la fracción de eyección preservada, pero la mortalidad cardiovascular y por todas las causas solo descendió en la reducida (21 )
¿Hay estudios en marcha que estudien la IC con FE preservada?
PARAGON (Sacubitrilo -Valsartan)
EMPEROR (Empagliflozina )
RECOMENDACIONES :
-Tener presente el diagnóstico de IC ante la clínica sugestiva. (Valorar NT-proBNP)
-Realizar el estudio cardiológico necesario. (pedir ecocardiografía o derivar)
-Controlar estrechamente los diferentes Factores de Riesgo Cardiovascular.
-Optimizar el control de HbA1c, con el objetivo apropiado según sus características del paciente.
-En la DM utilizar los fármacos recomendados por las Guías de Practica Cínica que han demostrado disminuir el riesgo cardiovascular en la IC.
-Monitorización de los pacientes con IC (peso, disnea, TA etc.)
-Interrelación ágil con unidades de Insuficiencia Cardiaca.
-A medida que avanza el deterioro glicémico, las decisiones sobre el control de la glucemia se ha de tener en cuenta las condiciones cardíacas y, en caso de prescripción de nuevos fármacos antidiabéticos, una adecuada valoración y seguimiento de la IC debería acompañar al tratamiento. (2)
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