Cardiología hoy.Blog. Cocaína y marihuana en adultos jóvenes con infarto agudo de miocardio.

Presentamos un estudio retrospectivo, cuyo objetivo fue establecer la prevalencia de consumo de cocaína y marihuana en pacientes jóvenes (≤ 50 años) que presentaban un primer infarto agudo de miocardio (IAM) y determinar su asociación con los eventos cardiovasculares a largo plazo.
Se analizaron retrospectivamente informes de pacientes de ≤ 50 años que sufrieron un IAM tipo 1 en dos hospitales concretos (en Massachusetts, Estados Unidos) entre los años 2000 y 2016. El abuso de sustancias fue determinado mediante la revisión de la historia clínica (si el paciente refería consumo de dichas sustancias durante la semana previa al IAM) y mediante la detección de tóxicos en orina. El estado vital fue obtenido por medio de los archivos de la Social Security Administration (SSA) y la causa de la muerte se estableció por los registros electrónicos de los certificados de defunción.
Estudiaron un total de 2.097 pacientes con IAM tipo 1 (media de edad 44 años, 19% mujeres, 73% blancos) con un seguimiento medio de 11,2 años. Habían consumido cocaína y/o marihuana 224 pacientes (el 10,7%): cocaína 4,7% y marihuana 6%. Los pacientes con abuso de tóxicos presentaban una prevalencia significativamente inferior de diabetes (14,7% frente al 20,4%; p = 0,05) y dislipemia (45,7% frente al 60,8%; p < 0,001), sin embargo, eran más propensos al consumo de tabaco (70,3% frente al 49,1%; p < 0,001). El consumo de drogas se asoció a mayor mortalidad cardiovascular (hazard ratio [HR] 2,22; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,27-3,7) y mayor mortalidad por todas las causas (HR 1,99; IC 95%: 1,35-2,97), después de ajustar por variables basales.
Concluyen que el consumo de cocaína y/o marihuana está presente en el 10% de los jóvenes con IAM y que se relaciona con peor pronóstico a largo plazo por aumento de mortalidad cardiovascular y total. Este hallazgo refuerza la necesidad de hacer un screening de tóxicos en pacientes jóvenes con IAM y la importancia del consejo sobre hábitos tóxicos al alta, de cara a prevenir futuros eventos.

Comentario

Se sabe que el consumo de cocaína es un importante factor de riesgo para el desarrollo de IAM y otras patologías cardiovasculares, mediante su toxicidad miocárdica directa, capacidad de acelerar la aterosclerosis y efecto vasoconstrictor. Los efectos perjudiciales de la marihuana han sido menos claros, pero hoy en día se sabe que genera especies reactivas de oxígeno (ROS), reduce la contractilidad miocárdica y crea un estado endotelial proinflamatorio. Por lo tanto, se ha sugerido que el consumo de marihuana también puede estar relacionado con eventos cardiovasculares (IAM, vasoespasmo, arritmias, accidente cerebrovascular [ACV], etc.). A pesar de los conocidos efectos perjudiciales de estas drogas, se sabe poco sobre la prevalencia real de su consumo en pacientes con IAM y de las consecuencias pronósticas a largo plazo. Este es precisamente el objetivo del estudio comentado.
Se analizaron retrospectivamente 2.097 pacientes jóvenes que habían ingresado por IAM durante los años 2000 y 2016 en dos hospitales de Boston. Se estudiaron la historia clínica electrónica y los análisis toxicológicos para indagar el consumo de tóxicos. También se recogieron retrospectivamente los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y las medicaciones que tomaban. El estatus vital durante el seguimiento se estableció mediante el archivo de defunciones de la SSA y la causa de la muerte mediante los certificados de defunción.
Entre los pacientes analizados, 224 (10,7%) habían consumido cocaína y/o marihuana. Estos eran significativamente más jóvenes, en su mayoría varones, pero sin diferencias en cuanto a la raza. El número de IAM con elevación del ST (IAMCEST) fue mayor en el grupo con consumo de drogas (64,7% frente al 52,1%; p < 0,001) y la incidencia de parada cardiaca (PCR) extrahospitalaria también fue significativamente mayor en este grupo (8% frente al 3,5%; p = 0,003). Los pacientes consumidores de cocaína fueron menos propensos a realizarse cateterismo en comparación al grupo control (89,7% frente al 96,4%; p = 0,003).
En cuanto a los resultados a largo plazo, la mortalidad por todas las causas fue claramente mayor en el grupo de consumo de drogas (18,8% frente al 11,3%; p = 0,001), con un HR de 1,77 para el consumo de cualquiera de las sustancias (sin ajustar) y un HR de 1,99 después de ajustar por FRCV. La mortalidad cardiovascular también fue mayor en el grupo de consumo de drogas (9,4% frente al 5,3%; p = 0,01), con un HR de 1,9 para el consumo de cualquiera de las sustancias (sin ajustar) y un HR de 2,22 (después de ajustar por FRCV).
Los resultados obtenidos indican que el consumo de drogas es muy prevalente en pacientes jóvenes con IAM, y que estos eventos son más graves que en el resto de pacientes (más IAMCEST y más parada cardiorrespiratoria [PCR]). La menor presencia de diabetes y dislipemia podría indicar un menor riesgo cardiovascular a priori, pero el consumo de drogas actuaría como un potente FRCV desarrollando IAM prematuro. El consumo de cocaína se asoció a mayor número de IAMCEST y el de marihuana a mayor número de PCR, lo que podría indicar un estado proarrítmico en los consumidores de dicha sustancia. Lo que queda claro es que el consumo de drogas ensombrece el pronóstico de los pacientes con IAM, presentando mayor mortalidad total y cardiovascular a largo plazo.
Este estudio tiene importantes limitaciones, sobre todo por su carácter retrospectivo. Se basa en el análisis de historias clínicas de donde se extraen datos sobre el tipo de infarto presentado y el consumo de tóxicos referidos por el paciente. Evidentemente, si el análisis toxicológico no fue realizado a todos los pacientes, los datos sobre consumo real de tóxicos pudo estar incluso infraestimado. El consumo de opioides no pudo establecerse porque en muchas ocasiones se suelen administrar opiáceos durante la fase aguda del infarto para el tratamiento del dolor. Tampoco pudo calcularse el riesgo relativo de desarrollar IAM que conllevan el consumo de cocaína y/o marihuana. Las causas de la muerte fueron determinadas mediante el análisis de los certificados de defunción, con las diferentes interpretaciones que ello puede suponer. Los eventos a largo plazo fueron ajustados por múltiples características basales y FRCV, si bien pudo haber factores no tenidos en cuenta, que podrían haber influido negativamente en el pronóstico.  
En mi opinión, este trabajo refuerza la idea de que la cocaína y la marihuana también son FRCV y que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura. Su prevalencia puede ser mayor de la pensada, aunque variable en diferentes regiones. También nos demuestra que el consumo de dichas sustancias empeora el pronóstico después de un IAM. Aunque serán necesarios estudios prospectivos para corroborar estos hallazgos. El principal aprendizaje es que deberíamos realizar un análisis toxicológico, de los principales tóxicos, en todo paciente joven que se presenta con síndrome coronario agudo. Debemos hacer hincapié en la deshabituación de dichas sustancias durante el ingreso, explicando a los pacientes su importancia y, al alta, derivarlos a rehabilitación cardiaca y, si es preciso, a consultas específicas de deshabituación de drogas.   

Referencia

Cocaine and Marijuana Use Among Young Adults With Myocardial Infarction

• Ersilia M. DeFilippis, MD,a Avinainder Singh, MBBS,a Sanjay Divakaran, MD,a Ankur Gupta, MD, PHD,a Bradley L. Collins, BA,a David Biery, BS,a Arman Qamar, MD,a Amber Fatima, MBBS,b Mattheus Ramsis, MD,a Daniel Pipilas, MD,a Roxanna Rajabi, BS,c Monica Eng, BS,c Jon Hainer, BS,c Josh Klein, BS,c James L. Januzzi, MD,d Khurram Nasir, MD, MPH,e Marcelo F. Di Carli, MD,a,c Deepak L. Bhatt, MD, MPH,a Ron Blankstein, MDa.
• J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 5;71(22):2540-2551. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.047. Epub 2018 Mar 10.