El artículo es enfático inicialmente en la importancia del manejo farmacológico de la angina estable en los pacientes ancianos, además aclara que la mayoría del conocimiento y de las recomendaciones que se dan en este grupo etario son opiniones de expertos. A pesar de los grandes beneficios que traen los medicamentos estudiados y comentados, en los pacientes ancianos puede aumentar el riesgo de efectos adversos incluso hasta en 7 veces respecto a la población más joven, por lo que es importante tener en cuenta sus particularidades a la hora de la formulación de los mismos.
El artículo divide los medicamentos en dos grandes grupos: aquellos que mejoran la supervivencia y aquellos que mejoran la calidad de vida, hace además un aparado para los medicamentos que bloquean el sistema renina – angiotensina – aldosterona.
Medicamentos que mejoran la supervivencia:
A este grupo pertenecen, los antiplaquetarios, los betabloqueadores y las estatinas. Con respecto a los antiplaquetarios, recomiendan la aspirina en dosis de 75 a 150 mg, ya que reduce la recurrencia de infarto de miocardio hasta en 23%. Aclara que previo al inicio de la aspirina, se debe estimar el riesgo de sangrado gastrointestinal e incluso considerar la endoscopia digestiva superior (gastroscopia), además la dosis a la cual debemos mantener al paciente, varía dependiendo de riesgo encontrado. El clopidogrel a pesar de que ya es conocido su eficacia en prevención primaria y secundaria comparado con la aspirina, aún no es claro su beneficio en ancianos.
En cuando a los betabloqueadores, los recomiendan como primera línea para disminuir la frecuencia cardíaca y aliviar los síntomas. La mejor evidencia parece estar en los pacientes que concomitantemente sufren de hipertensión arterial y falla cardíaca, ya que los estudios se han hecho en dichos pacientes. En el artículo hacen referencia al bajo uso de betabloqueadores en los pacientes ancianos con enfermedad coronaria estable y ellos en su mayoría de los casos es debido a contraindicaciones y a efectos indeseables por lo que recomiendan ser cuidadosos a la hora de iniciarlos teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos en esta población.
Sobre las estatinas, a pesar de que la correlación entre eventos cadiovasculares y niveles de colesterol total y LDL no es tan clara en los ancianos, los estudios clínicos han evidenciado una disminución notable de la mayoría de los desenlaces importantes, por lo que se hace mandatorio el uso en todos los pacientes, excepto en los casos que claramente estén contraindicados.
Sobre el apartado de los medicamentos que inhiben el sistema renina – angiotensina – aldosterona, el artículo recomienda usar IECA o ARA2 (si intolerancia al IECA) en caso de concomitancia con falla cardíaca, remodelamiento ventricular, hipertensión, diabetes o infarto de miocardio previo. Esto debido a la evidencia contradictoria entre algunos estudios que son citados en el documento. En quienes no tengan ninguna comorbilidad mencionado, el clínico debe poner sobre la balanza los beneficios y los posibles daños que puede causar iniciar esta medicación.
Medicamentos que mejoran la calidad de vida:
Acerca de los calcioantagonistas, es enfático en que tanto los dihidropiridínicos, como los no dihidropiridínicos tiene propiedades antianginosas, sin embargo estos últimos son recomendados en los pacientes que no toleran los betabloqueadores, en cambio los dihidripiridínicos, como el amlodipino, nifedipino, felodipino, etc pueden ser combinados con los betabloqueadores con un efecto sinérgico en el manejo de estos pacientes.
En cuanto a los nitratos, su eficacia es buena en disminuir los síntomas, sin embargo no tienen evidencia en desenlaces como mortalidad, infarto de miocardio, ni otros, por lo que no se deben prescribir en ausencia de dolor.
Sobre la trimetazidina es recomendada como segunda línea en pacientes que continúan con episodios de angina refractaria a pesar del uso de nitratos o calcio antagonistas. Se ha evidencia que la adición del medicamento a la terapia estándar mejora la calidad de vida y los episodios anginosos. Otros medicamentos como la ivabradina, el nicorandil y la ranolazina, son medicamentos que tienen menos evidencia, pero que probablemente en un futuro puedan ser usados con mayor frecuencia y con seguridad más comprobada, en el artículo se especifica pocas cosas acerca de los 3 medicamentos. Finalmente el artículo nos da una tabla con el grado de recomendación para cada medicamento y unas conclusiones de cómo se debe ir escalando o hacer las respectivas combinaciones en el manejo de los pacientes ancianos con angina estable.
Referencias:
- E-Journal of Cardiology Practice. Peculiarities of pharmacotherapy of stable angina in elderly patients.
Comentario del Dr. Jaime Alberto Gómez Rosero
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