(SERMAS) Comunicación de incidentes y prevención de errores con Anticoagulantes orales.

Los anticoagulantes orales (ACO) son medicamentos con un manejo complejo y estrecho margen terapéutico que están incluidos en el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP así como en el de medicamentos de alto riesgo con patologías crónicas: Proyecto MARC. En el año 2016 se publico el documento: “Practicas seguras para el uso de anticoagulantes orales”1. En el Portal de Uso Seguro de Medicamentos hemos tenido conocimiento, durante este primer semestre del año 2017, de 80 errores de medicación (EM) con anticoagulantes orales (2,8  del total de errores en este período (n=2.876), procedentes de todos los ámbitos asistenciales. En concreto:
· Con anticoagulantes antivitamina K (AVK): acenocumarol (n=59) y warfarina (n=1)): Total: 74,75% vs 80
· Con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): (dabigatrán (n=6), rivaroxabán (n=6), y apixabán (n=8)): Total 25% vs 80
El origen de los errores tuvo lugar en diferentes etapas, siendo las mas frecuentes la prescripción (62,5%; n=50)) y la administración por el paciente (18,75%; n=15). En un 3% de los casos.
Causas mas frecuentes de los errores con ACO % vs total (n=80)
· Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 30,00%
· Falta de conocimientos/formación 23,75%
· Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 12,50%
https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/noticias/11.-%20ACO_EM%20PRIMER%20SEMESTRE%202017.pdf