Cuando el valor del aclaramiento de creatinina se encuentra por debajo de 30 ml/min existen modificaciones farmacológicas que deben ser tenidas en cuenta a la ahora de administrar antibióticos los pacientes con función renal restringida
Los
antibióticos, además de los psicofármacos, los analgésicos y los
antiinflamatorios, son los medicamentos más comúnmente prescritos en
atención primaria. La toxicidad renal de los antibióticos es uno de sus
parámetros fundamentales, ya que el uso de este tipo de medicamentos se
asocia a un alto nivel de morbilidad y mortalidad. El 20% de los casos
de insuficiencia renal aguda se debe a nefropatías agudas
medicamentosas, buena parte de ellas por el uso de antibióticos. La
adaptación de las dosis de antibióticos al grado de función renal es
relevante para evitar, en la medida de lo posible, la aparición de
situaciones de nefrotoxicidad y la presencia de efectos secundarios
extra-renales.
El riñón es especialmente sensible a la
toxicidad de los antibióticos circulantes, puesto que cada minuto recibe
un 25% del gasto cardíaco en una red capilar que ofrece una amplísima
superficie endotelial. La superficie de filtración es de 1 m/100g de
tejido, es decir, en un adulto supone alrededor de 4m2. El
filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina es igual a 100-120
ml/min, o lo que es lo mismo, a 140-180 l/24 horas, lo que supone un
contacto masivo entre el riñón y los medicamentos y/o sus metabolitos.
Además, el gradiente osmótico corticomedular favorece la acumulación
intersticial de tóxicos en la papila y la médula renal. También cabe
tener en cuenta, dado que la función principal del túbulo renal es la
reabsorción/secreción de los solutos, que este órgano se encuentra
expuesto a una concentración muy alta del medicamento tanto en la luz
como en la célula tubular.
Para la prescripción de cualquier
antibiótico a un paciente bajo diálisis, con trasplante de riñón o con
un aclaramiento de creatinina claramente disminuido, inferior a 30
ml/min, es imprescindible contar con el asesoramiento de un especialista
nefrólogo, y deben tenerse en cuenta las siguientes modificaciones
farmacológicas: el nivel de disminución de la excreción urinaria del
fármaco y sus productos derivados (proporcional o no a la disminución de
la filtración glomerular), con el aumento del pico plasmático que esto
puede suponer y la prolongación de la semivida de eliminación; la
existencia de posibles situaciones que modifican la fijación de los
medicamentos a las proteínas plasmáticas, en especial la albúmina, tales
como son hipoalbuminemia, modificaciones estructurales que alteren,
hacia disminuir, la afinidad de la albúmina por la unión al medicamento y
la presencia de inhibidores endógenos que de forma competitiva se fijan
al punto de unión de la albúmina. Lo que supondrá un aumento de la
fracción libre del medicamento.
Para una correcta prescripción de
antibióticos, en situación de insuficiencia renal, primeramente deben
conocerse los valores exactos de filtración glomerular del paciente y
mantenerlos bajo supervisión. La posología del medicamento debe
adecuarse al valor de filtrado glomerular observado en el paciente
mediante herramientas específicas como guías de prescripción, literatura
con aceptación internacional, o similares.
En este trabajo se lleva a cabo una
exhaustiva revisión de los diferentes grupos de antibióticos, su
nefrotoxicidad y sus requerimientos de ajuste en pacientes con la
función renal disminuida
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