(Preevid) La evidencia actual NO respalda profilaxis con HBPM en intervenciones quirúrgicas por fracturas y/o artroplastias de MM SS.

Respuesta

No hemos identificado ensayos clínicos controlados en los que se evalúe la eficacia de la heparina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y/o del embolismo pulmonar (EP) en pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas o por una artroplastia en el miembro superior. Diversos estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de presentar una TVP ó un EP sintomático, tras este tipo de intervención es bajo, oscilando entre el 0% y el 0,66 %. De acuerdo con los sumarios de evidencia y guías de práctica clínica revisados, no estaría indicada de rutina la profilaxis de TV con heparina en todas las intervenciones quirúrgicas ortopédicas de miembro superior; y habría que valorarla de manera individual, de acuerdo al riesgo concreto de la operación y a otros factores de riesgo adicionales que presentara cada paciente.
Ni los sumarios de evidencia^(1,2) ni las guías de práctica clínica revisadas^(3,4,5) presentan a la cirugía ortopédica de miembro superior como un procedimiento de riesgo elevado para TVP, ni recomiendan en estas operaciones la profilaxis farmacológica de rutina.
La guía de práctica clínica de NICE⁽³⁾ aconseja profilaxisi con heparina en cirugía de prótesis o fractura de rodilla, o de cadera; pero en el resto de operaciones ortopédicas recomienda profilaxis mecánica y/o farmacológica (con heparina) en base a la evaluación de riesgos individuales y tras valorar esta recomendación de forma conjunta entre el médico y el paciente. Podría estar recomendado en pacientes con riesgo elevado (movilidad reducida durante 3 o más días, cirugía con anestesia general prolongada durante más de 60 o de 90 minutos, o si la cirugía comprende también la zona de la pelvis o abdominal, o si el paciente está diagnosticado de un proceso neoplásico activo, o presenta edad avanzada, obesidad, comorbilidad, deshidratación, antecedentes de TVP).
En una base de datos en Reino Unido con información de series de casos intervenidos quirúrgicamente de hombro y  por fractura proximal de húmero, durante cerca de 4 años ⁽⁶⁾ las tasas de incidencia de TV fueron:

• Para prótesis de hombro (4.061 procedimientos), el 0% para EP y un 0,20% para TVP.
• Para artroscopia de hombro (65.302 intervenciones) el 0,01% para EP y para TVP.
• Para la cirugía tras fractura proximal de húmero (4.696 pacientes)  0,40% para EP y 0,19% para TVP.
• Concluye que la TVP no es un problema significativo en la cirugía de hombro y que quizás no requiera de una tromboprofilaxis farmacológica, ni en los pacientes de mayor riesgo.

Una revisión sistemática, publicada en 2013⁽⁷⁾, incluyó 14 estudios de los cuales la mayoría fueron estudios retrospectivos y serie de casos:

• Para artroscopia de hombro (92.440 procedimientos) la incidencia de TV (EP o TVP) fue de 0,038%; para prótesis de hombro (42.261 intervenciones) del 0,52% y del 0,64% en fracturas de húmero (N=4.833) .
• Para cirugía de codo, la tasa de episodios de TV fue de 0,26% (2.701 procedimientos).
• Los principales factores de riesgo identificados para TV fueron diabetes mellitus, artritis reumatoide y enfermedad cardíaca isquémica.
• Concluye que sería lógico adoptar medidas de profilaxis mecánica de TV y adoptar medidas farmacológicas (heparina) cuando se asocien factores de riesgo individuales importantes.

Otra revisión sistemática publicada también en 2013, pero solo en prótesis de hombro, incluyó 14 estudios⁽⁸⁾ con una tasa de incidencia de TVP sintomáticas tras la intervención que osciló del 0,2% al 0,66 %. Los factores de riesgo asociados con mayor frecuencia a TVP fueron historia previa de TVP, trombofilia, cirugía mayor, edad avanzada, diagnóstico de enfermedad neoplásica, inmovilidad y pacientes encamados. Concluyen que no está claro el método ideal de profilaxis para la TVP y que quedarían pendientes realizar estudios de buena calidad. Recomiendan evaluar los factores de riesgo en todos los pacientes y decidir de forma individual en base a éstos.
Estudios descriptivos individuales publicados posteriormente a estas dos revisiones sistemáticas^(9-12) sitúan la incidencia de episodios sintomáticos de TVP o de EP en unos niveles bajos, variando entre el 0,26 % al 0,66 % para TVP ; y del 0,0018% al 0,17%  para EP sintomáticos. En base a esta frecuencia, los autores no recomiendan profilaxis farmacológica de rutina en las intervenciones de hombro, a menos de que haya otros factores de riesgo adicionales.
Uno de los estudios ⁽⁹⁾, realizado retrospectivamente en 1.366 operados del hombro en 9 hospitales en Italia, identificó a la duración de la cirugía como un factor de riesgo independiente. Cuando la cirugía duró más de 60 minutos se asoció, de forma estadísticamente significativa, con la presencia de TVP y se identificó como un factor de riesgo independiente de TVP ("Hazard ratio" de 10,99; con IC al 95% de 1,26 a 95,89). El análisis no confirmó como factores de riesgo independientes, ni el diagnóstico de cáncer, ni la presencia de otras enfermedades médicas, ni la insuficiencia venosa, ni haber presentado un  episodio previo de TVP.

Referencias (13):

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2. Dynamed. Deep vein thrombosis (DVT). Updated 2015 Oct 16 [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 25/10/2015].
3. NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital NICE guidelines [CG92] Published date: January 2010. [Texto Completo] [Consulta: 26/10/2015]
4. Falck-Ytter Y. et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e278S-e325S. doi:10.1378/chest.11-2404. [Texto Completo] [Consulta: 26/10/2015]
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