(Preevid) Cushing iatrogénico por prednisolona ¿a qué dosis? ¿durante cuánto tiempo?

Respuesta

No hemos encontrado estudios que establezcan, de forma determinante, a partir de que dosis  y/o duración concreta, la administración de prednisona provocará en un paciente signos del síndrome de Cushing.  Se han descrito estos signos en algunos pacientes en tratamiento con prednisona durante más de dos meses y con una dosis superior o igual a 5mg/día. Para valorar la aparición de efectos adversos en el tratamiento crónico con corticoides por vía sistémica es necesario valorar, además de la dosis y duración del tratamiento, los factores de riesgo individuales, las diferentes vías de administración y el tratamiento concomitante con otros fármacos; siendo posible que haya patrones individuales de respuesta.
De los sumarios de evidencia^(1,2), y guías de práctica clínica revisadas ^(3,4) en relación con esta pregunta destacamos que:

• En la aparición de efectos adversos debidos a los corticoides, es preciso tener en cuenta la administración además de por vía oral, por otra posibles vías: inyectables, inhalación, aplicación tópica en la  piel ó intraarticular. También puede provocar un Cushing iatrógeno, el tratamiento con acetato de demegestrol o con medroxiprogesterona. Así mismo es necesario valorar el tratamiento concomitante con fármacos que aumentan la vida media de los corticoides, como sería el ritonavir.
• La toxicidad de los corticoides administrados por vía sistémica está relacionada con la dosis media y la duración de su empleo, aunque no se ha establecido, para la mayoría de los efecto secundarios ni para el síndrome de Cushing, una dosis y/o duración definida a partir de la cual se pueda asegurar que aparecerán.
• Hay controversia sobre si hay una dosis relativamente segura de corticoides a poder utilizar en problemas crónicos como la artritis reumatoide ( menos de 10 mg/día, o de 5 mg/día de prednisona o equivalente); aunque hay estudios retrospectivos  que asocian dosis bajas de prednisona con efectos secundarios. En estudios retrospectivos el tratamiento con una dosis baja (menor o igual a 7,5 mg/día) con una duración de más de 90 días, está relacionada con presencia de acné, moratones en la piel, aumento de peso y cataratas.
• El desarrollo de signos de enfermedad de Cushing (redistribución de la grasa corporal con obesidad truncal, joroba de búfalo y cara de luna llena ) y el aumento de peso depende de la dosis y de la duración del tratamiento:
  • En estudios retrospectivos, la ganancia de peso es más frecuente en pacientes diagnosticados de artritis reumatoide y en tratamiento con más de 5 mg/día de prednisona, que en aquellos que no habían sido tratados con corticoides en el último año. El incremento de peso parece deberse a un efecto umbral y no es proporcional a la dosis recibida de corticoide.
  • La aparición de signos clínicos de Cushing si que parecen tener un incremento linear relacionado con la dosis⁽⁵⁾. En un estudios retrospectivo con 1.066 pacientes diagnosticados de artritis reumatoide, solo en el 2,7% de los pacientes que no recibieron corticoides en los últimos 12 meses se observaron signos de Cushing; frente  al 4,3%, 15,8% , y 24,6 % de los pacientes que fueron tratados durante 6 meses con dosis <5 mg/día,  de 5 a 7,5mg/día , y >7,5 mg/día de  prednisona o equivalente, respectivamente.
  • En un análisis de cuatro ensayos clínicos, el empleo de 5  a 10 mg de prednisona, o equivalente, durante más de dos años se asoció a un incremento del peso corporal entre el 4 al 8% y la apariencia de Cushing se observó en algunos pacientes a partir de los dos meses de tratamiento⁽⁶⁾.

Referencias (6):

1. Niema LK. Causes and pathophysiology of Cushing's syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.This topic last updated: May 27, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
2. Saag, KS. Furst DE. Major side effects of systemic glucocorticoids.This topic last updated: Jul 29, 2014 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 06/04/2015]
4. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, et al. EULAR evidence&#8208;based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Annals of the Rheumatic Diseases. 2007;66(12):1560-1567. [Texto Completo] [Consulta: 06/04/2015]
5. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis. 2009 Jul;68(7):1119-24. [Resumen] [Consulta: 07/04/2015]
6. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, Boers M, Saag KG, Inês LB, de Koning EJ, Buttgereit F, Cutolo M, Capell H, Rau R, Bijlsma JW. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis. 2006 Mar;65(3):285-93. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/04/2015]