http://www.nogracias.eu/2015/02/16/sesgos-cognitivos-metodologicos
Acaba de ser publicado un muy interesante artículo sobre
las diferencias existentes entre los efectos secundarios de la
quimioterapia que los médicos detectan y los efectos secundarios que los
pacientes cuentan cuando se les pregunta mediante cuestionarios
específicos
En general, los médicos tienden a infra-estimar cualquier dato que
vaya en contra de una decisión que ya han tomado y a sobreestimar la
información que vaya a favor de su decisión. Por ejemplo, en este caso,
un comportamiento no controlado o espontáneo probable en un médico que
haya seleccionado la hipótesis “este medicamento quimioterápico es bueno
para este paciente” y tomado la decisión de iniciar el tratamiento
tenderá a no ser muy exhaustivo en el interrogatorio acerca de síntomas
debidos a la medicación -y si los encuentra los atribuirá con mucha
frecuencia a la propia enfermedad más que a los efectos del medicamento-
y, a la inversa, si detecta algún dato que vaya a favor de la decisión
tomada, le concederá una importancia desmedida, por ejemplo, cualquier
evidencia de que la enfermedad ha dejado de progresar (como se sabe,
esta es una variable intermedia que con frecuencia no se relaciona con
la supervivencia global de los pacientes oncológicos)
Este bucle de pensamiento, inevitable en términos psicológicos y común a todos los humanos,
es muy difícil de detectar por el médico si trabaja con el piloto
automático y no activa estrategias de control, siempre costosas en
términos cognitivos, enlentecedoras de las decisiones, que suelen
obligar a repensar los cursos de acción que se han seleccionado
previamente y, muchas veces, a rectificarlos (algo que a nadie le
gusta). También obliga a comunicarse adecuadamente con el paciente,
claro, siempre complejo en términos emocionales o relacionales y que
requiere, sin duda, habilidades y tiempo de consulta.
Por tanto, la re-evaluación de las decisiones es algo para lo que no
estamos preparados por naturaleza los seres humanos; tampoco los
médicos: su pensamiento más intuitivo, automático y prevalente es
conservador, auto-confirmatorio, adulador consigo mismo, negacionista,
racionalizador y…, por todo ello, peligroso para los pacientes. Esto
pasa en la clínica habitual pero también en el contexto de los ensayos
clínicos.
En la decisión de iniciar un tratamiento quimioterapéutico
influyen numerosas variables; es una decisión de elevada incertidumbre,
entre otras cosas, por los riesgos potenciales que acarrea la terapia.
Los síntomas que la quimioterapia puede conllevar llegan a ser
extremadamente intensos y pueden deteriorar de manera importante la
calidad de vida de los pacientes. Esta situación es especialmente
importante en pacientes con tumores no curables sometidos a quimioterapia paliativa.
Por eso es importante que los ensayos clínicos reflejen adecuadamente
las tasas de eventos adversos de manera que médicos y pacientes puedan
tomar una decisión informada
El artículo al que nos referimos pretende estudiar la potencial
infraestimación de los efectos secundarios de los tratamientos
antineoplásicos existente por parte de los médicos en el contexto de
tres ensayos clínicos en los que se realiza una evaluación específica
mediante un cuestionario para evaluar 6 efectos secundarios muy
frecuentes: anorexia, nauseas, vómitos, estreñimiento, diarrea y pérdida
de pelo.
La razón que fundamenta el estudio es que:
“La descripción exacta de aparición y gravedad de la toxicidad de
los agentes contra el cáncer es crucial para una evaluación informada
de su relación riesgo-beneficio”
El grado de acuerdo entre los efectos secundarios encontrados por los
médicos durante la consulta y los que cuentan los pacientes mediante
las encuestas específicas es bajo. En todos los casos los pacientes
cuentan una intensidad de efectos secundarios mayor que la detectada por
los médicos.
Considerando solo a los pacientes que describieron algún efecto
secundario, la tasa de infraestimación de efectos secundarios por parte
de los médicos fue de: 74.4% para anorexia, 40.7% para nauseas, 47.3%
para vómitos, 69.3% para estreñimiento, 50.8% para diarrea y 65.2% para
la pérdida de pelo.
Los autores proponen algunas explicaciones:
“Varios factores pueden explicar este subregistro. … por parte de
los médicos, pueden prestar menos atención a la toxicidad subjetiva,
sobretodo para efectos secundarios que no necesariamente obligan a
detener el tratamiento o son considerados leves … (también) pueden ser
menos propensos a registrar una toxicidad esperada… Por parte de los
pacientes, la atención que se presta al informar verbalmente al médico
podría ser subóptima, al suponer que la toxicidad ya fue comunicada a
través del cuestionario; o, debido a algún grado de auto censura,
teniendo en cuenta que la comunicación con el médico se centra en el
beneficio del tratamiento, que algunos pacientes pueden considerar más
relevante …(también) que la manera en que la toxicidad se explora
durante la comunicación verbal entre los médicos y los pacientes podrían
ser genérica y no específica”
Las consecuencias que un subregistro de eventos adversos por parte de
los médicos en los ensayos clínicos tiene para la práctica clínica son
de dos:
La primera es que si los ensayos clínicos infraestiman los efectos secundarios de la quimioterapia “la
discusión de la relación beneficio-riesgo del tratamiento puede
estar sustancialmente sesgada, sobre todo para los nuevos fármacos”
La segunda consecuencia es que si ocurre esto en el contexto de un
ensayo clínico -en el que el médico está especialmente motivado para
registrar lo eventos adversos-, qué no ocurrirá en la práctica clínica.
Pero los ensayos clínicos con antineoplásicos no solo infra-estiman
los efectos secundarios sino también, probablemente, los beneficios de
los tratamientos, como contamos en esta entrada, donde concluíamos:
“La debilidad de la evidencia es
especialmente preocupante en los nuevos y carísimos medicamentos
antineoplásicos (más de la mitad no fueron ensayos randomizados; muy
pocos sujetos, y casi todos con variables subrogadas)”
Si añadimos los importantes intereses económicos
que existen detrás de los nuevos fármacos antineoplásicos, podemos
concluir que los pacientes y los médicos lo tienen cada vez más crudo
para hacer un correcto balance riesgo-beneficio de los anti-neoplásicos
Parece que sesgos cognitivos, metodológicos y de financiación
se alían contra una toma de decisiones compartida, sensible a las
necesidades globales de los pacientes y basada en el mejor conocimiento
Kahneman lo cuenta bien en su libro (tantas veces recomendado) “Pensar rápido, pensar despacio”:
“Construimos la mejor historia posible partiendo de la
información disponible y, si la historia es buena , la creemos.
Paradójicamente, es más fácil construir una historia coherente cuando
nuestro conocimiento es escaso, cuando las piezas del rompecabezas no
pasan de unas pocas. Nuestra consoladora convicción de que el mundo
tiene sentido descansa sobre un fundamento seguro: nuestra capacidad
casi ilimitada para ignorar nuestra ignorancia” (pag 264)
Como dice el compañero médico que me ha remitido el texto comentado:
“..va a haber que montar un “Movimiento de Liberación de los Pacientes” para que podamos sobrevivir a la Mierdicina esta...”
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