3clics. Reacciones de hipersensibilidad por alopurinol: muy infrecuentes pero potencialmente graves

Comptagotes (07/07/2014)

Maria Estrella Barceló
El alopurinol es el tratamiento de elección de la gota crónica. El  alopurinol y su metabolito, el oxipurinol, inhiben la síntesis de ácido úrico mediante la xantínaoxidasa. Su uso ha aumentado a medida que lo ha ido haciendo la prevalencia de la gota. Se trata de un fármaco bien tolerado, sólo un 1-5% de pacientes presentan reacciones adversas generalmente leves, entre ellas las digestivas, las erupciones cutáneas leves o febrícula. De forma muy infrecuente, en un 0,1% de los pacientes tratados aproximadamente, el alopurinol se asocia a reacciones de hipersensibilidad que pueden manifestarse con un espectro de reacciones adversas variable, algunas de ellas graves (síndrome de 'Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, fiebre, eosinofilia y leucocitosis). El mecanismo fisio-patológico por el cual se producen las reacciones por hipersensibilidad no se conoce.
Se trata de una revisión sistemática que analiza todos los casos publicados de reacciones adversas por hipersensibilidad asociadas a alopurinol. Se seleccionan 901 casos de 320 artículos publicados entre 1950 y 2012, que incluyen reacciones adversas cutáneas solas y también las asociadas a otros órganos y sistemas. La mayoría de artículos son comunicaciones de un caso o series de casos.
De los casos identificados, 802 cumplieron los criterios diagnósticos de Singer y Wallace, mientras que en 99 casos sólo había manifestaciones cutáneas leves. Los datos de las publicaciones a menudo son incompletas. Los criterios de Singer y Wallace pasan por tener al menos 2 criterios mayores (empeoramiento de la función renal, lesión hepática aguda, erupción cutánea) o bien 1 de los mayores y 1 de los menores (fiebre, leucocitosis, eosi-nofília).
Un 58% de las reacciones adversas se producen en hombres, de los cuales un 73% son asiáticos. El  alelo HLA-B * 5801 está presente en el 99% (166/167) de pacientes testados: la prevalencia es del 20% en chinos Han, 12% en coreanos y 1-2% en japoneses y europeos.
Entre los factores clínicos asociados, los más frecuentes son la insuficiencia renal (48%) y la hipertensión arterial (42%). Los fármacos concomitantes más frecuentes son los diuréticos (45%) y los antihipertensivos (39%).
El alopurinol había prescrito para indicaciones aprobadas sólo en el 40% de los casos (gota crónica o quimioprofilaxis). La dosis media fue de 300 mg / día (rango de 10 mg a 1000 mg al día).
No se detecta ninguna asociación estadísticamente significativa entre dosis administrada (más de 300 mg al día) y riesgo de reacciones adversas cutáneas graves (OR 1,76 e IC 95% 0,73 a 4,22, p = 0,23).
La reacción adversa se ​​inició en los primeros 60 días de tratamiento en el 90% de pacientes.
No hay un tratamiento específico de la reacción adversa. Hay que suprimir el tratamiento e instaurar medidas de soporte en función de los síntomas. El tratamiento con corticosteroides es controvertido.
La mortalidad estimada es del 14%. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones y las sepsis. La insuficiencia renal es un factor de mal pronóstico, lo que condiciona el aumento de mortalidad (OR 2,98 e IC 95% 1,97 a 4,51, p <0,0001).
Repercusiones en la práctica clínica
Las reacciones de hipersensibilidad por alopurinol son muy infrecuentes y potencialmente graves. Son mucho más frecuentes en chinos, en portadores del  alelo HLA-B * 5801, en personas con insuficiencia renal y que consumen concomitantemente diuréticos. Se producen generalmente en las primeras semanas de tratamiento, por lo que es necesario informar a los pacientes y suprimir el tratamiento en cuanto aparezcan síntomas compatibles, ya que esto mejora el pronóstico. En caso de reacciones adversas graves por alopurinol (entre ellas síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Dress y también si provocan insuficiencia renal o hepática grave) deberá suprimir el tratamiento y no se podrá volver a administrar. Estas reacciones adversas también han sido descritas con febuxostat, se producen sobre todo en el primer mes de tratamiento y también son más frecuentes en personas con insuficiencia renal y en aquellos que han tenido reacciones de hipersensibilidad por alopurinol

Ramasamy SN, Korb-Wells CS, Kannangara DR, Smith MW, Wang N, Roberts DM, Graham GG, Williams KM and Day RO. Allopurinol hypersensitivity: a systematic review of all published cases, 1950-2012. Drug safety : an international journal of medical toxicology and drug experience. 2013 Oct; 36 (10) :953-80. link