( Med. Clínica) Síndrome de boca ardiente: claves diagnósticas y terapéuticas

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Un paciente típico de SBA es una mujer perimenopáusica o posmenopáusica, con compromiso psicológico, como ansiedad o depresión, y varias comorbilidades médicas . La tríada clásica es: ardor bucal continuo o intermitente, disgeusia y xerostomía. No suele observarse afectación destacable en la mucosa oral y la duración acostumbra ser de al menos 4-6 meses (a menudo, varios años). La presentación clínica en muchos pacientes es monosintomática (solo dolor), o bien oligosintomática (dolor y disgeusia o xerostomía). El papel del gusto en el SBA es una cuestión compleja. La punta de la lengua es la que suele afectarse más, y el dolor se acompaña a menudo de alteraciones del gusto. Cabe atribuirlo, en parte, a una mayor densidad de papilas fungiformes en estos pacientes, pero también intervienen factores hormonales, particularmente en relación con la función tiroidea, así como el tratamiento farmacológico que reciben. En el diagnóstico diferencial es necesario distinguir y excluir otras causas de ardor bucal, tras cuyo tratamiento el paciente recupera su estado de bienestar. Algunos ejemplos son estomatitis infecciosas (por hongos, bacterias, virus), de patogenia inmunitaria (gingivitis descamativas crónicas asociadas a reacciones liquenoides o penfigoides), o de origen traumático físico o químico, entre otra. Esos casos escaparían al diagnóstico de SBA.
Un síndrome es un conjunto de signos (objetivos: evidentes, identificables por el facultativo) y de síntomas (subjetivos: relatados por el paciente, no identificables por el profesional). Como tal, el SBA reúne una serie de características complejas, que se resumen en la . Consideramos que los pacientes presentan siempre hábitos parafuncionales, si bien estos no son fáciles de reconocer en todos los casos.
laves diagnósticas del síndrome de boca ardiente
El paciente refiere dolor urente, picor o sensación de aspereza o arenosa en la lengua, los labios o cualquier otra localización mucosa. En ocasiones describe tan solo una sensación de boca seca (xerostomía), que no discrimina del ardor. La alteración de la percepción de sabores (disgeusia) es también frecuente. Todo ello puede haberse desarrollado a partir de un tratamiento odontológico (factor local) más o menos reciente, que le ha comportado malestar. Si además, como suele ocurrir, se trata de un paciente polimedicado (factor sistémico), lo más común es que los fármacos tiendan a provocar sequedad de boca y cierto grado de disfagia, desencadenantes de parafunción deglutoria. La deshidratación y dietas inadecuadas agravan el cuadro. Trastornos como ansiedad o depresión (factor psicológico), resultantes de una situación mantenida de estrés crónico por problemas familiares, laborales o de cualquier otra índole, propenden al paciente a desarrollar ciertos hábitos estereotipados repetitivos o tics (parafunción), que cierran el círculo del SBA. Son evidentes a veces signos de apretamiento o rechinamiento dentario, por las facetas de desgaste. La lengua suele presentar improntas de los dientes o áreas mordisqueadas, la punta enrojecida, con las papilas fungiformes eritematosas e hipersensibles. En las mejillas (mucosa yugal) son frecuentes las lesiones leucoedematosas provocadas por succión y pellizcamiento, al igual que en los labios, sobre todo el inferior (lesiones facticias). Estos signos clínicos pueden tener repercusiones tangibles sobre el complejo articular temporomandibular (fibrocartílago, músculos, cápsula articular), que también debe ser explorado. En el transcurso del interrogatorio no es difícil observar al paciente tragando saliva de forma reiterativa o realizar diversos movimientos compulsivos, que implican a diversas estructuras orofaciales. Todos estos hábitos parafuncionales son, a nuestro juicio, la clave principal del SBA. La fricción repetitiva de diversas zonas de la mucosa oral (lengua, labios) con las estructuras más duras próximas (mucosa masticatoria palatina, dientes, prótesis) provoca pequeños focos inflamatorios (de ahí la alteración observada de mediadores de la inflamación como IL-2 y IL-6), que a su vez propician la aparición de neuropéptidos (sustancia P, neurocininas). Teniendo en cuenta que la mucosa oral está ricamente inervada por terminaciones sensitivas especializadas (papilas gustativas), es fácil comprender que el proceso inflamatorio desencadenado por el factor mecánico altere la percepción de los sabore. Sin embargo, todo ello sucede de una manera sutil. El paciente no suele mantener su parafunción las 24 horas del día, todos los días. En función de su estado emocional, los tics van o vienen, de ahí la intermitencia y fluctuación del dolor, que ha llevado a las distintas clasificacione. Para cuantificar las molestias, es útil recurrir a una escala analógica del dolor (de 0 a 10, siendo 0 = molestia nula y 10 = máxima intensidad). Establecido el diagnóstico, debe plantearse una estrategia terapéutica.
Claves terapéuticas del síndrome de boca ardiente 
 Intuitivamente, algunos pacientes mitigan su malestar masticando chicle o caramelos, o comiendo alimentos suaves o fríos, que estimulan la secreción salival. Es importante el tiempo de evolución del SBA, cuando el paciente acude a consultar. Recién instaurado el cuadro, el tratamiento conservador tiende a ser más eficaz. Es frecuente encontrar malposiciones dentarias, obturaciones o implantes recién colocados, prótesis fijas o removibles, entre los factores locales a revisar. Si con el dedo el explorador percibe irregularidades, se comprende que las terminaciones nerviosas sensitivas de la mucosa oral (lengua, labios) discriminan aún más y eso puede constituir un estímulo (doloroso y placentero a la vez) para desarrollar y mantener los tics parafuncionales. El objetivo será eliminar o atenuar la agresión local, en la medida de lo posible, mediante fresado y pulido, aplicando productos lubricantes de cierta densidad y propiedades adecuadas, o bien con aparatos (férulas, placas de descarga, protectores plásticos); todos ellos pueden combinarse. También se deben evitar los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), que contribuyen a resecar e irritar la mucosa oral. Factores sistémicos como infecciones subagudas o crónicas (en particular candidiasis, asociadas a hábitos alimentarios inadecuados y a deshidratación –absoluta o relativa–) requerirán un estudio analítico. No es raro descubrir alteraciones en el metabolismo del hierro (como, por ejemplo, defectos en la saturación de transferrina, ferritina o sideremia bajas), que hacen recomendable investigar su origen e introducir una compensación alimentaria (más que farmacológica). También pueden estar alteradas las funciones tiroidea, pancreática o corticosuprarrenal, requiriéndose atención facultativa especializada. En muchos casos conviene revisar la medicación que toma el paciente, incitándole a que, en consenso con su médico de cabecera, reduzca dosis o elimine fármacos. Los factores psicológicos son difíciles de controlar. De hecho, a menudo estos pacientes ya están recibiendo tratamiento farmacológico ansiolítico o antidepresivo, sin que ello haya evitado el desarrollo de la parafunción, como parte fundamental del SBA que presentan. Por tanto, lo más recomendable no es abundar en la administración de fármacos, sino orientar al paciente en otro sentido. Se debe recomendar la ingesta de infusiones relajantes y, por el contrario, evitar bebidas excitantes. En función de la edad y las capacidades del paciente, es recomendable que practique ejercicio físico aeróbico de forma regular, mejor si lo hace fuera de su entorno habitual. Con ello aumentan las posibilidades de evadirse, siquiera temporalmente, de problemas cotidianos, y de relacionarse con otras personas. Ello contribuye a una mayor estabilidad emocional y ayuda a regular los mediadores de la inflamación y del dolor produciendo endorfinas. En caso de que la combinación de estas medidas no surtan el efecto esperado, se puede recurrir a tratamiento farmacológico. No obstante, ninguno de los tratamientos propuestos es definitivo ni universal, como se desprende de la revisión bibliográfica. Es fundamental prestarle al paciente una atención especial, desde la primera visita, ya que la psicoterapia constituye un pilar ineludible de su tratamiento. Como conclusión provisional, los diversos estudios pretenden demostrar la eficacia de cada uno de los fármacos empleados, aunque los resultados apuntan a que la capsaicina y el clonacepam por vía oral deben descartarse debido a sus efectos secundarios; la gabapentina es ineficaz y las bencidaminas no son más efectivas que los placebos. Con la amisulprida se han demostrado mejoras, pero no suficientes. Por lo tanto, el clonacepam tópico podría ser la mejor opción, mejorando los síntomas en la mitad de los pacientes.
En definitiva, para un buen diagnóstico y tratamiento del SBA se requiere atender de forma equipotencial todos los factores referidos, incidiendo en cada caso en los más prevalentes. En nuestra experiencia, la eficacia y el éxito del tratamiento instaurado dependerán más de esta consideración global y de la buena relación entre el paciente y el profesional, que del tipo de tratamiento elegido.