Carlos Álvarez-Dárdet ha comentado alguna vez que la hipertensión es una de las condiciones más sobrediagnosticas y sobretratadas. Welch, en su ya reseñado libro “Sobrediagnóstico, haciendo a las personas enfermas cuando buscan la salud” dedica el primer capítulo a la hipertensión. Lo titula: “Génesis: la gente comenzó a ser paciente con la hipertensión arterial”.
Señala Welch como la hipertensión fue la primera condición que convirtió a las personas que se encontraban bien en enfermos, algo inédito hasta entonces en medicina: “Buscar hipertensión en personas que se encuentran bien, nos da la oportunidad de prevenir enfermedades sintomáticas en algunas de ellas pero a costa de diagnosticar a otros que nunca habrían desarrollado ningún síntoma o fallecido a causa de una enfermedad causada por la hipertensión”
El beneficio de tratar a los hipertensos severos está bien avalado pero según las cifras son más moderadas, el beneficio del tratamiento disminuye. Esta es la Tabla que utiliza Welch para avalarlo
Pero, si hay beneficios, por pequeño que sea ¿Por qué no tratar de todas formas a todos los pacientes? Pues por los efectos secundarios de la medicación. En los casos de hipertensión moderada o leve, los efectos secundarios de la medicación pueden superar sus beneficios. En un estudio cualitativo antiguo citado por Peter C. Gøtzsche en su “Medicinas que matan y crimen organizado: cómo la Big Pharma ha corrompido el sistema de salud” y que se realizó con 75 pacientes hipertensos bien controlados, solo 36 refirieron sentirse mejor. Por contra, en 22 casos se describían alteraciones significativas de su calidad de vida: preocupación con la enfermedad, disminución de la energía y de la actividad general y sexual e irritabilidad.
Ya sabíamos que el tratamiento de la tensión arterial en ancianos aumentaba el riesgo de fractura de cadera un 43% . Ahora se publican nuevas evidencias de cómo el tratamiento agresivo de la hipertensión en ancianos produce más daño que beneficio
También se acaba de publicar una revisión de los episodios de hipoglucemia detectados en pacientes tratados con insulina y sus consecuencias. Unas 100.000 visitas a Urgencias al año; 30% de ellas originaron un ingreso hospitalario; en el 60% tuvieron como consecuencia secuelas neurológicas graves. Los ancianos mayores de 80 años en tratamiento insulínico visitaron urgencias por este motivo el doble de veces e ingresaron cinco veces más que la población general. Aquí comentado.
Traducimos esta entrada publicada en Kevin MD al respecto del tratamiento anti-hipertensivo en ancianos
“Cuando se habla del tratamiento de la hipertensión en los ancianos las cosas se complican.
En el pasado diciembre, una pequeña controversia estalló cuando las guías de hipertensión de la JNC propusieron unas mayores cifras como objetivo de tratamiento (150/90) para los adultos de más de 60 años.
Y ahora, este mes, un estudio en el JAMA analiza una cohorte de 4.961 pacientes de más de 70 años, que vivían en la comunidad, con un seguimiento de más de 3 años, y con diagnóstico de hipertensión: el grupo de los tratados, habían tenido de manera significativa caídas más graves.
Caídas tan graves que suponen visitas a urgencias por fracturas relacionadas con las caídas, lesiones cerebrales o luxaciones de cadera, rodilla, hombro o mandíbula. En otras palabras, estamos hablando de lesiones reales y de sufrimiento real de pacientes. (Además de la utilización de la asistencia sanitaria real, para aquellos que se preocupan por estas cosas).
¿De cuántas caídas serias estamos hablando? La cohorte de estudio se dividió en tres grupos: sin medicación antihipertensiva (14,1 %), con tratamiento de intensidad moderada (54,6 %) y con tratamiento de alta intensidad (31,3 %).
Durante el período de seguimiento de tres años, una caída grave ocurrió al 7,5 % de los pacientes del grupo no tratado; un 9,8 % en el grupo de tratamiento de intensidad moderada y el 8,2 % de caídas en el grupo de alta intensidad de tratamiento. En una subcohorte que ajustó por comorbilidad y situación general de los pacientes, las caídas graves sucedieron en el 7,1% del grupo sin tratamiento, en el 8,6 % del grupo de intensidad moderada y en el 8,5 % del grupo de alta intensidad de tratamiento.
Los metodólogos sin duda deben leer el artículo en detalle. Para el resto de nosotros, ¿cuáles son las consecuencias?
La principal, creo, es que cuando hablamos de personas de más de 70 años de edad, hay más riesgos en tratar la tensión arterial de los que comúnmente reconocen médicos y pacientes. Como señalan los autores del estudio, los beneficiarios reales del Medicare a menudo tienen más enfermedades crónicas que los adultos mayores que participan en los ensayos clínicos.
La reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (el principal propósito de tratar la presión arterial alta) es loable, pero ha sido difícil demostrar un beneficio disminuyendo la tensión por debajo de 150/90.
Dados los resultados de este estudio, deberíamos probablemente ser más cuidadosos antes de iniciar – y continuar – tratamientos con medicamentos para la tensión arterial en pacientes de edad avanzada. Y debemos tener especial cuidado cuando se trata de pacientes que parecen propensos a las caídas o que están experimentando niveles de tensión arterial muy por debajo del objetivo de 150/90.
Porque en la actualidad, cuando se habla de tratar la tensión arterial alta en los adultos mayores a menudo no tenemos cuidado. Algunos consejos:
Preguntar por caídas antes de iniciar o ajustar los medicamentos para la tensión.
Obtener suficientes tomas de tensión arterial antes de realizar un ajuste en la terapia. La convención es tratar tras una toma elevada que se acaba de obtener. Sería mejor basar el tratamiento en múltiples tomas, preferentemente tomadas en el entorno de los pacientes.
Revisar la tensión arterial poco después de hacer un ajuste en la terapia. A menudo los pacientes tienen sus medicamentos ajustados y nadie los controla hasta la próxima visita … que podría ser dentro de 6 meses.
Averigüar lo que el paciente está realmente tomando antes de hacer ajustes. Al mirar la tensión, debemos confirmar que el paciente está realmente tomando los medicamentos que creemos que son y a la dosis adecuada. No hace falta decir que esto no es siempre el caso. También es importante saber cuando se tomaron los medicamentos en relación con la toma tensional.
Reducir medicación antihipertensiva en ancianos vulnerables. Si una persona frágil se sienta frente a mí y registra una PAS inferior a 120, por lo general miro a las cosas un poco más. (Le pregunto por las caídas y compruebo si hay ortostatismo) ¿Por qué? Por qué estamos por debajo de la tensión sistólica objetivo de 140. ¿Está esta persona utilizando más medicamentos de los que necesitan?
…
Menos (medicación) es a menudo más (seguridad y bienestar).”
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