Tratamiento no/y farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos: psicológicos y trastornos de la conducta en pacientes con Demencias

Tratamiento no farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos: psicológicos y trastornos de la conducta

• La mayoría de síntomas asociados a la demencia: psicológicos y conductuales, tienen como tratamiento de primera línea la intervención no farmacológica. Además, de entrada se tiene que evaluar siempre la presencia de factores que generen o agraven estas conductas para hacer un enfoque etiológico: tratar un dolor no detectado, factores ambientales, psicosociales, biografía individual (creencias religiosas, culturales), efectos adversos de los fármacos .
• Existen múltiples posibilidades de intervención, pero mucho pocas tienen evidencia clara que las apoye:
• Intervenciones de aprendizaje sobre el comportamiento (ex. no hace falta gritar porque te hacemos caso). Se han asociado a reducciones entre el 50 y el 100% de los síntomas neuropsiquiátricos.
• La terapia conductual se ha mostrado útil para la depresión (fuerza de recomendación B) .
• Los audífonos y la corrección de problemas visuales, si son necesarios, reducen los trastornos de la conducta provocados por estos déficits.
• La terapia lumínica aporta mejorías dudosas en la agitación.
• La musicoterapia y la estimulación multisensorial controlada-Snoezellen (combinando música, aromaterapia y masajes), son útiles durante las sesiones, pero no han mostrado beneficios a largo plazo.
• Las intervenciones sobre los cuidadores mejoran los síntomas asociados (trastornos en la ideación, irritabilidad, agitación verbal y agresión física) y reducen la institucionalización. Los programas de apoyo y educativos han mostrado beneficios positivos a largo plazo tanto para el paciente como para el cuidador .
• Las actividades de ocio (pintura, juegos, mascotas, música, artes..) tienen efecto en la expresión facial y la postura corporal, pero no en la conducta disruptiva.

_{Tabla  4. Indicación de las intervenciones según el estadio de la enfermedad (preso del grupo de Demencias de la Semfyc).}

GDS3	GDS4	GDS5	GDS6	GDS7
Actividad social
Entrenamiento de memoria
Reminiscencia
	Orientación a la realidad		Validación
	Terapia cognitiva
Ejercicio físico
	Actividades ocupacionales
	Adaptación del entorno
			Ayudas técnicas y en ABVD

Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos

Depresión

• Los pacientes con demencia sólo requieren 3 criterios del DSM IV-TR para el diagnóstico de depresión (3 o más, versus 5 o más en la población general).
• Los antidepresivos sólo están indicados en pacientes con demencia leve o moderada y depresión severa. Aunque su uso es habitual, sus efectos tanto en la depresión como en los síntomas cognitivos son inciertos (fuerza de recomendación B).
• Los ISRS son los de elección, sobre todo citalopram (máximo 40 mgrs/día) y sertralina (máximo 200 mgrs/día) por su perfil de efectos adversos más favorable en población geriátrica.
• Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) deberían evitarse por los efectos anticolinérgicos, con riesgo de empeorar la cognición.
• Los antidepresivos de introducción más reciente: venlafaxina, mirtazapina, no han demostrado eficacia en pacientes con demencia y depresión comórbida.
• Deben administrarse con precaución porque:
• La estimulación serotoninérgica excesiva puede comportar: agitación, delirio y otros síntomas psiquiátricos.
• El uso concomitante de diferentes antidepresivos aumenta el riesgo de caídas y de síndrome serotoninérgico.
• La retirada demasiado rápida del fármaco puede provocar alteraciones de la conducta, que no deben de ser confundidas con una recaída .

Ansiedad

• Aunque los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ansiedad inespecífica en pacientes con demencia son las benzodiacepinas, no hay revisiones sobre su utilidad.
• Sólo estarían indicadas en episodios puntuales de ansiedad-agitación, o para sedar previamente a procedimientos como extracciones dentales o pruebas diagnósticas (fuerza de recomendación C) .
• Se considera de elección el lorazepam (1,2 mgrs) que no tiene metabolitos activos (fuerza de recomendación C) .
• Las benzodiacepinas de vida media larga (diazepam o clonazepam) deberían de restringirse visto el riesgo de caídas .
• Entre sus efectos adversos destacan: empeoramiento cognitivo, sedación, síndromes confuso-oníricos, incoordinación motora, empeoramiento de enfermedades respiratorias, caídas y riesgo de fractura de cadera (las de vida media larga), y riesgo de tolerancia y efecto rebote (las de vida media corta) [27].

Insomnio

• El tratamiento de elección de entrada son las medidas de educación e higiene. A menudo es más efectivo buscar y tratar síntomas asociados (ex. un analgésico para el dolor)
• En caso de prescribir benzodiacepinas, habría que recurrir a benzodiacepinas hipnóticas, a las dosis eficaces más bajas posibles y en tratamientos de corta duración. Se aconsejan el lormetazepam 1-2 mgrs/noche, o lorazepam 1 mgr/noche.
• Podría probarse el clometiazol o algún antidepresivo sedante como la mirtazapina o la trazodona (fuerza de recomendación C) .
• La difenhidramina no se aconseja, dadas sus propiedades anticolinérgicas.
• Los antipsicóticos, no están indicados si se trata de un trastorno del sueño aislado.
• Los nuevos hipnóticos de vida media corta y pocos efectos adversos (zolpidem, zaleplon) no tienen datos sobre su uso en pacientes con demencia.

Síntomas psicóticos, agitación y trastornos de la conducta

• Siempre son de elección de entrada las medidas no farmacológicas.
• En caso de tratamiento farmacológico, eran clásicamente de elección los antipsicóticos. Son eficaces en el tratamiento de los síntomas psicóticos, de la agitación y mejoran de forma modesta los trastornos de la conducta  No obstante, en la actualidad deberían evitarse de entrada por su perfil de efectos adversos graves. De hecho, no tienen indicación aprobada por el FDA en el tratamiento de los síntomas asociados a la demencia (fuerza de recomendación A) . Sólo tendrían cabida en casos en que las medidas no farmacológicas o los ISRS no hayan resultado efectivos y después de hablarlo con el paciente o la familia.
• Desde el año 2005, un metanálisis del FDA informaba sobre el incremento de mortalidad asociado a los antipsicóticos atípicos (NNH de 100) y de acontecimientos cerebrovasculares (NNH de 31) . Más recientemente, también se ha descrito este incremento con el uso de antipsicóticos convencionales. Según el DEciDE el uso de antipsicóticos convencionales comporta un incremento de riesgo de mortalidad respecto de los atípicos del 35%, atribuible a acontecimientos cardíacos, neumonía y AVC.
• Dado este perfil de efectos adversos, sólo estarían indicados en pacientes en qué la agitación o los trastornos de la conducta supongan un distrés físico para ellos o para los cuidadores. Siempre a la dosis efectiva más baja posible, y después de haber informado al paciente o a los familiares sobre sus riesgos .
• Los antipsicóticos convencionales son muy efectivos para tratar trastornos de la conducta asociados a demencia (NNT de 4 a 5). El que tiene más experiencia de uso es el haloperidol (a dosis de 1,2 a 3,5 mgrs/día) que se ha mostrado útil en el control de la agresividad.
• Los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser más eficaces que los convencionales . Parece que risperidona (1 a 2 mgrs/día) y olanzapina (5-10 mgrs/día) producen menos sedación y menos efectos extrapiramidales y discinesias tardías, y son útiles al reducir la agresividad y los síntomas psicóticos. No obstante, la risperidona a dosis de 2 mgrs o más, ya tiene efectos extrapiramidales comparables al haloperidol . Respecto de la quetiapina hay menos evidencia, pero a dosis de 200 mgrs/día podría mejorar la agitación, pero parece empeorar el deterioro cognitivo .
• Otros efectos adversos de los antipsicóticos convencionales y atípicos, además del incremento de mortalidad y acontecimientos cerebrovasculares:
• Parkinsonismo, discinesias tardías
• Síndrome neuroléptico maligno
• Ganancia de peso
• Sedación y empeoramiento cognitivo.
• Los atípicos, también se asocian a cambios en el ECG, con prolongación del intervalo QT, pero sin incremento del riesgo de arritmias ventriculares o muerte repentina .
• En pacientes clínicamente estables, durante más de tres meses, se aconseja ir bajando la dosis del antipsicótico hasta la retirada del tratamiento .
• Se debe tener cuidado en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, ya que sobre el 60% de los pacientes tratados harán reacciones adversas con los neurolépticos. Suelen manifestarse en forma de extrapiramidalismo severo, empeoramiento franco del deterioro cognitivo o incluso deterioro físico agudo en relación a la prescripción del antipsicótico, sin que haya ninguna otra causa aparente. En estos pacientes, los antipsicóticos deberían darse con una gran precaución y después de una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio .
• Una revisión reciente ha asociado los ISRS sertralina y citalopram a una reducción en la agitación respecto placebo. Ambos ISRS y la trazodona se toleran razonablemente bien en comparación con placebo y a los antipsicóticos. Además no tienen el perfil de efectos adversos de los antipsicóticos tanto típicos como atípicos.

Agresividad-agitación extrema, normas de tratamiento

En casos de tratamiento urgente, se aconseja seguir las siguientes recomendaciones :

• Intentar reducir la agresividad sin sedación en un ambiente cálido.
• Si se puede, usar la vía oral y la dosis más baja posible.
• Sino, la vía parenteral de elección es la intramuscular (más segura que la endovenosa).
• Después del tratamiento intramuscular, se tendrán que monitorizar las constantes vitales a intervalos regulares, hasta que el paciente esté de nuevo activo: presión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca y respiratoria.
• En caso de tratamiento intramuscular se aconseja un solo fármaco: haloperidol, olanzapina o lorazepam.
• En caso de administrar haloperidol o olanzapina, se debe de controlar también la aparición de distonía y otros efectos extrapiramidales.
• No se aconseja el uso de diazepam o clorpromacina intramusculares. 

Fármacos con toxicidad cognitiva

Hay que evitar los siguientes fármacos, con franca toxicidad cognitiva . 

_{Tabla 5. Fármacos con toxicidad cognitiva.}

Toxicidad cognitiva intensa	Toxicidad cognitiva moderada
amitriptilina	clorpromazina
atropina	difenhidramina
clozapina	nortriptilina
doxepina	olanzapina
escopolamina	oxibutina
tioridazina	paroxetina
tolteridona

Extracto Guía 3Clics