La actualización de 2023 revisa el uso clínico de BNP y NT-proBNP en insuficiencia cardíaca (IC), con dos cambios principales: nuevos puntos de corte para diagnóstico y derivación, y recomendaciones prácticas para monitorizar y guiar el tratamiento apoyándose en estos biomarcadores. El documento integra la definición universal de IC y la evidencia reciente, con especial atención a la IC con FEVI preservada (HFpEF).
Mensajes clave
- Diagnóstico más temprano: sospechar IC con BNP ≥35 pg/mL o NT-proBNP ≥125 pg/mL. Valores ≤18,4 y ≤55 pg/mL, respectivamente, hacen la IC “muy improbable”.
- Estratificación por rangos: “IC muy probable” si BNP 100–<200 pg/mL o NT-proBNP 300–<900 pg/mL; “IC de alto riesgo” si BNP ≥200 pg/mL o NT-proBNP ≥900 pg/mL.
- Equivalencias ajustadas: el umbral equivalente a BNP 100 pg/mL se actualiza a NT-proBNP 300 pg/mL (antes 400 pg/mL).
- Monitorización dinámica: en agudos, una reducción ≥30% de NT-proBNP al alta se asocia a mejor pronóstico; en crónicos, aumentos ≥40% de BNP o ≥30% de NT-proBNP frente a previos sugieren empeoramiento.
- Interpretación contextual: edad avanzada, inflamación y disfunción renal elevan ambos marcadores (NT-proBNP especialmente con tasa de filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m²); la obesidad tiende a reducirlos y la fibrilación auricular puede elevarlos levemente.
- Efecto de sacubitrilo/valsartán: puede elevar transitoriamente el BNP (no NT-proBNP) durante ~8–10 semanas tras iniciar la terapia; después, ambos recuperan valor pronóstico en el seguimiento.
Contexto y fisiología clínica
BNP y NT-proBNP derivan de la misma prohormona (proBNP 1–108); su liberación ventricular aumenta ante estrés parietal, con una contribución auricular aproximada del 10%. Se secretan en proporciones molares equivalentes: el BNP maduro es activo y el NT-proBNP es inactivo. El BNP se mide en plasma; el NT-proBNP en suero o plasma. Factores extracardíacos condicionan sus concentraciones y deben considerarse al interpretar resultados.
Nuevos puntos de corte y criterios de derivación
- Muy improbable: BNP ≤18,4 pg/mL o NT-proBNP ≤55 pg/mL.
- Poco probable, seguimiento: BNP >18,4 y <35 pg/mL; NT-proBNP >55 y <125 pg/mL. Valorar clínica; algunas condiciones (p. ej., obesidad marcada, estenosis mitral, pericarditis constrictiva, arritmias paroxísticas) pueden infraestimar la gravedad si se miran solo los péptidos.
- Pre-IC o IC probable: BNP 35–<100 pg/mL; NT-proBNP 125–<300 pg/mL. Recomendado realizar radiografía de tórax, ECG y ecocardiografía; derivar si el manejo es complejo.
- IC muy probable: BNP 100–<200 pg/mL; NT-proBNP 300–<900 pg/mL. Indicar valoración etiológica y tratamiento estándar según guías; derivar si es necesario.
- IC de alto riesgo: BNP ≥200 pg/mL o NT-proBNP ≥900 pg/mL. Alta probabilidad de eventos a corto plazo; requiere evaluación y tratamiento inmediato, con baja tolerancia a demoras asistenciales.
Además, se alinea la equivalencia a BNP 100 pg/mL con NT-proBNP 300 pg/mL (antes 400 pg/mL). Se reconoce que en cohortes japonesas la conversión podría situar el BNP correspondiente a 300 pg/mL de NT-proBNP entre 60–75 pg/mL; esta cuestión queda para estudios futuros.
Relevancia clínica
La reducción de umbrales favorece la detección precoz, especialmente en HFpEF, donde los péptidos pueden ser más bajos que en IC con FEVI reducida o levemente reducida. Los rangos escalonados orientan la priorización diagnóstica (ecocardiografía, búsqueda etiológica) y las decisiones de derivación a Cardiología. Considerar la biología del paciente (edad, obesidad, ritmo, función renal, inflamación) evita errores de clasificación y tratamientos inadecuados.
Aplicación práctica
- Cribado inicial en atención primaria/urgencias: ante síntomas o signos de IC, solicitar BNP o NT-proBNP. Si BNP ≥35 pg/mL o NT-proBNP ≥125 pg/mL, avanzar en la evaluación; si ≤18,4/≤55, la IC es muy improbable.
- Decisiones de pruebas y derivación:
- BNP 35–<100 o NT-proBNP 125–<300: hacer ECG, radiografía y ecocardiografía; derivar si dudas o comorbilidad.
- BNP 100–<200 o NT-proBNP 300–<900: IC muy probable; iniciar manejo según guías y valorar derivación preferente.
- BNP ≥200 o NT-proBNP ≥900: alto riesgo; manejo intensivo y derivación rápida.
- Interpretación contextual: ajustar la lectura por disfunción renal (sobre todo NT-proBNP), obesidad (valores más bajos), fibrilación auricular (elevaciones leves) y edad o inflamación (elevaciones).
- ARNI (sacubitrilo/valsartán): en las 8–10 primeras semanas, el BNP puede elevarse por menor degradación; preferir NT-proBNP para monitorizar en ese periodo. Pasado ese tiempo, ambos recuperan utilidad pronóstica.
- Seguimiento y terapia guiada por péptidos:
- Agudo: una caída ≥30% de NT-proBNP entre ingreso y alta se asocia a menos mortalidad y rehospitalizaciones.
- Crónico: definir un “valor de referencia” individual y repetir mediciones. Aumentos ≥40% (BNP) o ≥30% (NT-proBNP) frente a previos deben activar búsqueda de causas (adherencia, congestión, infección, arritmias, isquemia, progresión renal) y optimización terapéutica.
- Manejo integral: combinar decisiones basadas en péptidos con clínica, exploración, ecocardiografía y tratamiento estándar, junto a intervenciones de estilo de vida y enfoques multidisciplinares.
Impacto en la práctica clínica
- Derivación más eficiente: la nueva semaforización por rangos unifica el criterio de cuándo ampliar estudios o remitir a Cardiología, acortando tiempos de diagnóstico.
- Mejor selección de pruebas: evita ecocardiografías innecesarias cuando la IC es muy improbable y prioriza recursos en pacientes de mayor riesgo.
- Monitorización proactiva: los cambios porcentuales en serie permiten detectar descompensaciones antes de la clínica franca y ajustar diuréticos o intensificar el tratamiento.
- Seguridad al usar sacubitrilo/valsartán: conocer el comportamiento diferencial de BNP y NT-proBNP en las primeras semanas previene interpretaciones erróneas y decisiones precipitadas.
Preguntas frecuentes en consultas
- ¿Puedo usar solo un biomarcador? Sí: cualquiera es válido. Si el paciente toma sacubitrilo/valsartán reciente, prioriza NT-proBNP.
- ¿Qué hago con un paciente obeso con síntomas y BNP “bajo”? No descartes IC; integra clínica y ecocardiografía, pues la obesidad puede reducir los niveles.
- ¿Cómo actúo ante un aumento del 35% de NT-proBNP en crónico? Sugiere empeoramiento; investiga causas y optimiza manejo. El umbral operativo es ≥30%.
Conclusión
BNP y NT-proBNP son pilares para diagnosticar, estratificar y seguir la IC. La actualización de 2023 baja umbrales para favorecer la detección precoz, estandariza la derivación y enfatiza la monitorización seriada. Interpretados en contexto y combinados con la evaluación clínica y por imagen, permiten una atención más segura, rápida y eficiente.
Referencias:
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