Pero muchas actualizaciones con el potencial de cambiar la atención al paciente se incluyeron en la nueva guía, que incorpora los datos más recientes y enfatiza tanto el tratamiento temprano como un control más estricto de la PA.
"Con la salud del corazón, la salud del cerebro, la salud de los riñones... en general, tenemos una gran evidencia de que la presión arterial más baja es mejor", dijo la coautora de la guía Sadiya S. Khan, MD, MSc. "Comience el tratamiento de la presión arterial antes y llegue a objetivos más bajos".
Además, hay mucha más atención a la prevención en la nueva guía, es decir, recomendaciones incluso para personas con presión arterial normal.
Estas son algunas de las conclusiones más importantes:
Los objetivos de PA para las personas con hipertensión siguen siendo generalmente los mismos en la nueva guía, pero la redacción de la recomendación se ha modificado para que el mensaje sea más fuerte. La guía de 2017 recomendó un objetivo sistólico de menos de 130 mm Hg para personas con hipertensión con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Ahora, la frase para las personas con hipertensión con mayor riesgo de ECV es lograr al menos menos 130 mm Hg, con estímulo para lograr menos de 120 mm Hg. Para aquellos con hipertensión que no tienen un mayor riesgo de ECV, el mismo objetivo "puede ser razonable" para evitar que su presión arterial suba más, según la guía.
El nuevo lenguaje es un reconocimiento de que, después de la publicación de la guía anterior, "no hubo una gran aceptación por parte de la comunidad clínica o los pacientes para lograr presiones arteriales más bajas", explicó Daniel W. Jones, MD, quien presidió el comité de redacción de la guía actual y formó parte del comité para la versión de 2017. "No queremos desanimar a nuestros médicos. No queremos desanimar a los pacientes. Pero queremos ser honestos sobre cuál es la evidencia. Y la evidencia dice claramente que 120 es mejor para reducir la enfermedad cardíaca, el accidente cerebrovascular y la enfermedad renal".
La guía aborda las preocupaciones de seguridad, señalando que los eventos adversos relacionados con la terapia antihipertensiva intensiva son "poco frecuentes y generalmente leves". Sin embargo, los médicos deben ejercer su juicio y utilizar la toma de decisiones compartida al seleccionar qué tan bajo ir para pacientes individuales, que deben ser monitoreados cuidadosamente.
Finalmente, si un paciente ha alcanzado o no su objetivo de PA debe determinarse en función de al menos 2 lecturas durante al menos 2 visitas, no en una sola medición.
El tratamiento temprano es una gran adición a la nueva guía. Las personas con hipertensión en etapa 1 que no tienen ECV clínica y que también tienen un riesgo bajo a 10 años deben usar cambios en el estilo de vida para tratar de reducir su presión arterial, pero deben comenzar con antihipertensivos si no están en la meta en 3 a 6 meses. La guía anterior recomendaba que esta población de menor riesgo esperara hasta la hipertensión en etapa 2 para iniciar la terapia con medicamentos.
La guía de 2017 también aconsejó tratar la hipertensión en etapa 1 con terapia farmacológica solo para la prevención secundaria de eventos recurrentes de ECV o para la prevención primaria en personas con un mayor riesgo a 10 años. La actualización amplía esto al recomendar también el inicio inmediato de medicamentos para personas con hipertensión en etapa 1 que no tienen ECV clínica pero sí diabetes o enfermedad renal crónica.
Para las personas con hipertensión en etapa 2 o más en el momento del diagnóstico, "un medicamento no va a ser suficiente", dijo Khan, profesor asociado de cardiología y medicina preventiva en la Universidad de Northwestern y editor asociado de JAMA Cardiology. En los últimos 5 años, anotó, los ensayos han demostrado que iniciar el tratamiento con una combinación de medicamentos para reducir la presión arterial hace que los pacientes se dirijan más rápido y los mantiene allí durante períodos más largos, lo que reduce su riesgo acumulado.
La nueva guía aconseja este enfoque y lo lleva un paso más allá al recomendar el uso de combinaciones de una sola píldora ampliamente disponibles (2 medicamentos combinados en una sola píldora) para mejorar la adherencia. Si un paciente experimenta un efecto adverso, el médico puede detener la terapia combinada y reevaluar, dijo Khan.
En cuanto a la determinación del riesgo de ECV para tomar decisiones sobre el inicio y los objetivos del tratamiento, la guía BP actualizada adopta la nueva calculadora de riesgo PREVENT (Predicting Risk of CVD Events) de la AHA, lanzada en 2023, reemplazando las ecuaciones de cohorte agrupadas (PCE) introducidas una década antes.
Con PREVENT, un riesgo de ECV previsto a 10 años del 7,5% o más define un mayor riesgo y es equivalente a un riesgo del 10% utilizando los PCE, según Khan.
Khan fue uno de los investigadores que desarrolló el modelo PREVENT con datos más contemporáneos de cohortes más grandes y diversas. La guía señala que la nueva herramienta predice el riesgo de ECV con mayor precisión que las PCE. Entre sus mejoras está que tiene en cuenta la función renal y estima el riesgo de insuficiencia cardíaca además de la ECV aterosclerótica.
La guía anterior de PA reconocía que reducir la PA era "razonable" para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia. Desde entonces, la solidez de la evidencia ha aumentado, y la recomendación revisada es llevar la presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg para prevenir el deterioro cognitivo leve y la demencia.
De hecho, la prevención de la demencia es una de las razones por las que la nueva guía aconseja el inicio de medicamentos para la hipertensión en etapa 1 que no se resuelve a los pocos meses de la intervención en el estilo de vida, incluso para pacientes con bajo riesgo de ECV.
"Sabemos desde hace años que... las personas de mediana edad que tenían una presión arterial alta eran más propensas a tener demencia a medida que envejecían", dijo Jones. "Ahora sabemos con certeza que tomar a esas personas y reducir la presión arterial por debajo de 130 mm Hg de presión arterial sistólica reduce el riesgo de demencia".
Se cree que la presión arterial alta provoca daño a los vasos sanguíneos pequeños en las regiones del cerebro responsables de la función cognitiva, de forma similar a cómo daña la microvasculatura del cerebro que conduce a un accidente cerebrovascular isquémico, explicó Jones, profesor emérito de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi.
Hay 2 actualizaciones importantes de las pruebas de laboratorio en la nueva guía. La primera es la adición de albúmina en orina a la prueba de proporción de creatinina como parte del estudio estándar para todas las personas con presión arterial alta. Según Jones, esta prueba previamente opcional es un indicador más sensible de enfermedad renal temprana que la prueba de creatinina sérica, que aún se recomienda. La prueba de laboratorio adicional "permitirá una detección más temprana de la enfermedad renal crónica y permitirá a los pacientes recibir una terapia adecuada para reducir su riesgo de sufrir insuficiencia renal", dijo.
También hay una nueva recomendación para evaluar a más pacientes para detectar aldosteronismo primario, una afección que conduce a hipertensión y niveles bajos de potasio. La guía recomienda la prueba de proporción de aldosterona plasmática a renina para personas con hipertensión resistente o apnea obstructiva del sueño, así como algunas otras afecciones, independientemente de si hay hipopotasemia. Los médicos también pueden considerar la posibilidad de examinar a los pacientes con hipertensión en etapa 2 para aumentar la detección.
¿Por qué el cambio? Resulta que el aldosteronismo es más común de lo que se reconocía anteriormente: está presente en hasta el 10% de los pacientes con hipertensión en etapa 1 y hasta alrededor del 20% de los pacientes con hipertensión en etapa 2 o resistente, pero muy pocas personas, solo el 1% o el 2%, que deben someterse a pruebas de detección lo son. "Simplemente no lo revisamos lo suficiente como para detectarlo", dijo Khan. Añadió que la nueva guía aclara que los pacientes pueden continuar de forma segura con la mayoría de los antihipertensivos antes de la evaluación. La guía anterior para retirar estos medicamentos antes de la detección creó una barrera innecesaria que contribuyó a una baja aceptación.
Reducir la cantidad de sal en la dieta ha sido durante mucho tiempo un elemento básico del tratamiento de la hipertensión. Pero la nueva directriz aconseja una dieta baja en sodio para todos los pacientes, con o sin presión arterial alta. La recomendación específica es que los adultos reduzcan la ingesta de sodio en la dieta a menos de 2300 mg / d (aproximadamente una cucharadita), pero idealmente menos de 1500 mg / d (aproximadamente dos tercios de una cucharadita).
La actualización también es más fuerte a favor de los sustitutos de la sal enriquecidos con potasio, que reducen el nivel de sodio en la dieta y aumentan el nivel de potasio, "los cuales son útiles para reducir la presión arterial", dijo Jones. La mayoría de los adultos, con o sin hipertensión, pueden considerar cambiar la sal de mesa regular por estos productos, que señaló que están disponibles en las tiendas de comestibles y en línea, pero que están infrautilizados en los EE. UU. (No se recomiendan para pacientes con enfermedad renal crónica).
Los adultos con sobrepeso u obesidad deben tratar de perder al menos el 5% de su peso corporal o reducir su índice de masa corporal (IMC) en al menos 3 en la nueva guía. Anteriormente, no se daba un objetivo específico para la reducción del peso o el IMC, que solo se recomendaba para las personas que tenían peso extra y ya tenían presión arterial elevada o hipertensión. La nueva recomendación se basa en datos que demuestran que reducir al menos esta cantidad de peso corporal o IMC es más efectivo para reducir la PA en personas con y sin hipertensión que reducir menos.
Esta es también la primera actualización que menciona los medicamentos agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 o GLP-1. Señala que estos medicamentos "cuando se usan para controlar el peso pueden ser efectivos como complemento para reducir la presión arterial".
Mientras que la guía anterior recomendaba limitar el consumo de alcohol para las personas con presión arterial elevada o hipertensión, la actualización aconseja a todos los adultos que se abstengan de beber. Esto se debe a que tanto la presión arterial sistólica como la diastólica "aumentan con el tiempo con cualquier cantidad de ingesta de alcohol inicial".
Para aquellos que continúan bebiendo, el límite no ha cambiado: no más de 1 bebida por día para las mujeres y 2 para los hombres. (Los diferentes límites no se basan en el peso, dijo Jones, sino en las diferencias en el metabolismo del alcohol en el hígado para mujeres y hombres).
Según Jones, la evidencia observacional sobre el consumo de alcohol y la PA continúa fortaleciéndose. "El comité de pautas está convencido de que la relación es clara", dijo. "Y por eso nuestra nueva recomendación es que lo ideal para las personas que tienen hipertensión o quieren prevenir la hipertensión es no consumir alcohol, es decir, abstinencia".
La guía señala que reducir el consumo de alcohol parece tener mayores beneficios de reducción de la presión arterial para las personas que beben más, independientemente de si tienen hipertensión.
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