Cardioteca. Riesgo ≥7,5%: Cuándo iniciar fármacos en estadio 1 de hipertensión - Consenso AHA-ACC.

La gestión de la presión arterial en prevención primaria se beneficia de un enfoque centrado en el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. La evaluación del riesgo no solo identifica a quienes más se benefician del tratamiento farmacológico, sino que también ordena la toma de decisiones y facilita la comunicación clínico-paciente mediante la estimación de beneficios esperados. A partir de los modelos contemporáneos, la predicción del riesgo total de enfermedad cardiovascular —que incluye aterosclerosis e insuficiencia cardiaca— ha mejorado en discriminación y calibración, permitiendo umbrales de intervención más claros y consistentes.

Qué hay de nuevo

• Transición a un modelo de riesgo actualizado que estima el riesgo de enfermedad cardiovascular total (aterosclerosis e insuficiencia cardiaca) a 10 años, con validación externa amplia y desempeño sólido (C 0,74–0,89; calibración 0,89–1,09).
• Nuevo umbral de riesgo a 10 años ≥7,5% para iniciar terapia antihipertensiva en estadio 1 de hipertensión, alineando la intervención con la magnitud del beneficio clínico esperado.
• Integración opcional de determinantes sociales de la salud y marcadores de daño renal o dismetabolismo para refinar la estratificación cuando estén disponibles.

Definiciones y población diana

• Estadio 1 de hipertensión: presión arterial sistólica 130–139 mm Hg o diastólica 80–89 mm Hg.
• Estadio 2 de hipertensión: presión arterial sistólica ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg.
• Rango de edad para estimación a 10 años: 30–79 años; a 30 años: 30–59 años.

La predicción del riesgo a 10 años se emplea para decidir el inicio de fármacos en prevención primaria, complementando la recomendación universal de tratar el estadio 2 (≥140/90 mm Hg), en el que el beneficio del tratamiento está sólidamente demostrado en personas con y sin enfermedad cardiovascular establecida.

Cuándo iniciar tratamiento farmacológico

Estadio 2 de hipertensión

Se recomienda iniciar terapia antihipertensiva (junto con cambios en el estilo de vida) en todos los adultos con presión arterial media ≥140/90 mm Hg para reducir eventos cardiovasculares (recomendación robusta con evidencia de alta calidad).

Estadio 1 de hipertensión

La recomendación de iniciar fármacos se basa en cuatro grandes grupos donde el beneficio clínico es significativo:

1. Enfermedad cardiovascular prevalente (prevención secundaria).
2. Diabetes.
3. Enfermedad renal crónica (CKD): definida por tasa de filtrado glomerular estimada <60 mL·min⁻¹·1,73 m⁻² o albuminuria >30 mg/g.
4. Riesgo a 10 años ≥7,5% de enfermedad cardiovascular total (suma de aterosclerosis e insuficiencia cardiaca).

Este esquema mantiene la simplicidad operativa en la consulta y concentra los recursos terapéuticos donde el número necesario a tratar es menor y el beneficio absoluto, mayor.

Implicaciones poblacionales

El número de adultos elegibles para iniciar fármacos antihipertensivos es similar bajo los criterios contemporáneos frente a criterios previos, con cifras en torno a 66,5 millones frente a 66,2 millones en estimaciones nacionales (66.504.644 vs 66.212.313). Aunque el volumen global de elegibles se mantiene estable, el perfil de riesgo cambia: más personas con riesgo intermedio-alto son identificadas por el umbral de 7,5%, y se reduce la dependencia exclusiva de la enfermedad aterosclerótica, al incorporar heart failure en el desenlace compuesto.

Fortalezas del modelo de riesgo

• Desenlace total de enfermedad cardiovascular: integra aterosclerosis e insuficiencia cardiaca, acercando la predicción a la realidad clínica.
• Desempeño: discriminación y calibración consistentes en validación externa masiva (C 0,74–0,89; calibración 0,89–1,09).
• Diversidad: desarrollo y validación en cohortes amplias y heterogéneas, con desempeño comparable entre grupos raciales y étnicos.
• Opciones de refinamiento: posibilidad de incorporar la puntuación de privación social, hemoglobina A1c o albuminuria cuando estén disponibles, para mejorar la precisión en entornos con información clínica rica.

Mensajes clave

• Tratar a todos los pacientes con ≥140/90 mm Hg.
• En 130–139/80–89 mm Hg, iniciar fármacos si hay enfermedad cardiovascular, diabetes, CKD o riesgo a 10 años ≥7,5%.
• El desenlace de riesgo incluye aterosclerosis e insuficiencia cardiaca, más acorde con la práctica real.
• La estimación del riesgo debe ser el primer paso de la visita, con comunicación clara del beneficio esperado.

Relevancia clínica

La sincronización del tratamiento con el riesgo absoluto optimiza la reducción de eventos, mejora la costo-efectividad y puede ayudar a cerrar brechas de control de presión arterial. Además, integrar marcadores renales y sociales facilita decisiones más equitativas, especialmente en pacientes con daño de órgano diana o vulnerabilidad social. El umbral de 7,5% a 10 años equilibra seguridad y beneficio, evitando la inercia terapéutica en perfiles de riesgo no triviales.

Aplicación práctica

1. Confirmar el estadio de presión arterial: promediar medidas validadas y clasificar en estadio 1 (130–139/80–89) o estadio 2 (≥140/≥90).
2. Estimar riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular total: utilizar una calculadora validada para adultos de 30–79 años; considerar la estimación a 30 años en 30–59 años para educación y cambio conductual.
3. Decidir el inicio de fármacos:
   • Estadio 2: iniciar tratamiento más intervención en estilo de vida.
   • Estadio 1: iniciar si hay enfermedad cardiovascular, diabetes, CKD (tasa de filtrado glomerular <60 mL·min⁻¹·1,73 m⁻² o albuminuria >30 mg/g) o riesgo a 10 años ≥7,5%.
   • Resto de estadio 1: intensificar estilo de vida, reevaluar riesgo y presión arterial en seguimiento cercano.
4. Comunicar beneficio esperado: explicar el concepto de reducción absoluta del riesgo y contextualizar metas de presión arterial en el plan compartido.
5. Integrar la evaluación en el flujo asistencial: automatizar la estimación en la historia clínica electrónica, incorporar ayudas a la decisión y señalización de elegibilidad por riesgo.

Consideraciones en subgrupos y precisión

• Edad 30–59 años: la estimación a 30 años puede motivar cambios de estilo de vida y guiar la intensidad del seguimiento incluso con riesgo a 10 años por debajo de 7,5%.
• CKD y diabetes: su presencia otorga recomendación de inicio de fármacos en estadio 1 sin necesidad de alcanzar el umbral de riesgo de 7,5%, dada la mayor probabilidad de beneficio.
• Determinantes sociales: cuando se dispone de la puntuación de privación social, la clasificación puede afinarse, lo que ayuda a priorizar intervenciones en entornos con mayor vulnerabilidad.

Implementación y calidad asistencial

Para maximizar el impacto, se recomienda:

• Automatización en la historia clínica electrónica: cálculo de riesgo en segundo plano, alertas de elegibilidad y plantillas de consejo terapéutico.
• Apoyo a la decisión clínica: rutas rápidas que combinen estadio de presión arterial, riesgo y comorbilidades para generar recomendaciones claras y accionables.
• Seguimiento estructurado: programar revisiones según estadio, riesgo y respuesta terapéutica, con refuerzo de adherencia y estilo de vida.

Impacto en la práctica clínica

El nuevo umbral de riesgo y la adopción de un desenlace más amplio favorecen decisiones más precisas y centradas en el paciente. A nivel de población, el tamaño de la cohorte elegible para iniciar fármacos se mantiene estable (66.504.644 vs 66.212.313), pero su composición se desplaza hacia quienes presentan un riesgo absoluto más alto a 10 años. En la consulta, esto se traduce en iniciar tratamiento antes en perfiles con mayor probabilidad de beneficio y en focalizar la educación y el seguimiento en quienes precisan cambios intensivos del estilo de vida.

Consejos prácticos para la consulta

• Primero, el riesgo: calcular el riesgo al inicio de la visita para orientar la conversación y la decisión terapéutica.
• Claridad en los umbrales: 130–139/80–89 mm Hg con riesgo ≥7,5% o con enfermedad cardiovascular, diabetes o CKD → iniciar fármacos; ≥140/90 mm Hg → iniciar fármacos.
• Uso estratégico de pruebas: considerar albuminuria y parámetros metabólicos cuando se disponga de ellos para mejorar la precisión.
• Equidad: tener en cuenta el contexto social para asegurar acceso, adherencia y seguimiento efectivos.

Conclusión

La evaluación del riesgo como puerta de entrada a la decisión terapéutica en hipertensión optimiza la relación beneficio-riesgo a nivel individual y refuerza la equidad a nivel poblacional. Con un umbral de 7,5% a 10 años para el estadio 1, la integración de comorbilidades mayores y la predicción de desenlace cardiovascular total, el clínico dispone de un marco práctico, validado y centrado en resultados que facilita decisiones consistentes y efectivas en prevención primaria.

Referencias:

1. Hypertension. - Use of Risk Assessment to Guide Decision-Making for Blood Pressure Management in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology