Nefrología. Documento de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

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Definición de insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico caracterizado por una disminución brusca del filtrado glomerular (FG) en un corto plazo de tiempo (horas o días). Puede ser secundario a múltiples etiologías y su expresión común es el aumento sérico de los productos nitrogenados acompañado o no de disminución de volumen de diuresis (en 2/3 de los casos). En este documento se considera la denominación IRA como equivalente a la de lesión renal aguda (LRA), que es la adaptación al término anglosajón acute kidney injury (AKI).

El concepto sindrómico de IRA está claro y su detección se basa en incrementos de la creatinina sérica (Crs). Sin embargo, a lo largo de los años, ha existido mucha disparidad a la hora de encontrar unos criterios precisos que la defina1. Bellomo y cols fueron los que propusieron una primera clasificación, es el denominado sistema RIFLE. Aunque esta clasificación aportó numerosas ventajas, con el tiempo alguna de sus carencias como el infradiagnóstico de la IRA y la inclusión del filtrado glomerular estimado (FGe) en los criterios, fueron evidentes. Al no ser válida la estimación de FG en procesos agudos, se eliminó esta de la versión inicial. Por estos motivos en el año 2007, se desarrolló la clasificación Acute Kiney Injury Network (AKIN). Es una modificación del sistema RIFLE que añade el incremento absoluto de creatinina sérica (Crs) Cr ≥ 0,3 KDIGO mg/dl en un intervalo de 48 h (valor de corte relacionado con un aumento de mortalidad). En el año 2012 la National Kidney Foundation publicó a través del grupo de trabajo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) el tercer consenso de definición y clasificación de la IRA. Esta nueva clasificación aúna criterios tanto del RIFLE como del AKIN y es la que se recomienda utilizar actualmente2.

Todas estas clasificaciones mencionadas son clasificaciones funcionales que permiten establecer un diagnóstico y clasificación de severidad de la IRA. Aun así, tienen importantes limitaciones, la principal es la utilización de la Crs como parámetro para evaluar la función renal. Sabemos que la Crs es un marcador subóptimo ya que puede estar influenciada por numerosos factores como la masa muscular, aspecto importante, en algunos casos como en el paciente quemado con pérdida de masa muscular. Además, otro problema añadido, es que las clasificaciones previas utilizan para el diagnóstico el valor de la Crs basal (definida como el valor más elevado en los últimos 3 meses), siendo en muchas ocasiones desconocido. Las guías KDIGO sugieren en esos casos, utilizar el menor valor de Crs durante la hospitalización o la que corresponda a un FG ≥ 75 ml/min/1,73 m2 en aquellos pacientes en los que no se tiene información previa.

La utilización de la Crs como marcador de la IRA puede provocar un retraso en el diagnóstico dado que su elevación suele ocurrir después de que se produzca la caída del FG. Por este motivo, se están intentado incorporar biomarcadores que permitan detectar el daño tubular que, habitualmente es previo a la caída del FG (v. apartado 2.1).

La incidencia de la IRA en la población general se estima en un 8,3% (IRA en la comunidad), aumentando hasta un 21,6% en los pacientes hospitalizados y hasta en un 57% en el paciente crítico3, 4. Dada la ausencia de una definición universal, existe una gran variabilidad en las cifras de mortalidad que varían desde un 30 a un 67% en el paciente crítico, siendo más elevada entre los pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo (TRS)3. Alrededor de un 5-15% de los pacientes que desarrollan FRA necesitan realizar TRS, aunque la literatura es muy variable, dependiendo también del escenario en el que se produce5. Para mejorar la detección temprana del FRA, se pueden implementar sistemas de alerta en el proceso de diagnóstico. Estas alertas pueden ser parte de los sistemas de información hospitalaria o sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas.

Puntos clave

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  La definición actual de IRA es una definición funcional basada en los valores de Crs y el volumen de diuresis.
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  Para el diagnóstico y la estratificación de la IRA se recomienda utilizar la clasificación KDIGO.
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  Un 20% de los pacientes hospitalizados desarrollará IRA, pudiendo llegar hasta un 57% en el caso del paciente crítico.