(Blog de Ricardo Ruiz de Adana) IECA y ARA-II en Hipertensión y Nefropatía: Guía de Uso Racional en Atención Primaria.

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Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) son fármacos fundamentales en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca y nefropatía crónica. Sin embargo, su uso requiere criterio clínico para evitar errores frecuentes como la duplicación terapéutica, el uso indiscriminado o la suspensión innecesaria. Este artículo proporciona claves prácticas para un uso racional de estos fármacos desde la consulta del médico de familia.

¿SE PUEDEN ASOCIAR IECA O ARA-II CON OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS  

Diuréticos tiazídicos

Bases para su utilización: Los diuréticos tiazídicos reducen el volumen plasmático y la resistencia vascular periférica. Al combinarlos con IECA o ARA-II, se potencia el efecto antihipertensivo y se mitigan efectos adversos como la hipopotasemia inducida por diuréticos.

Evidencia clínica: Esta combinación ha demostrado ser efectiva en la reducción de la presión arterial y en la disminución del riesgo cardiovascular en diversos estudios. 

Consideraciones: Es importante monitorizar la función renal y los niveles de electrolitos, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.

Antagonistas de los canales de calcio (ACC)

Bases para su utilización: Los ACC, especialmente los dihidropiridínicos, inducen vasodilatación arterial. Su combinación con IECA o ARA-II contrarresta la activación refleja del sistema renina-angiotensina-aldosterona, mejorando el control de la presión arterial.

Evidencia clínica: Estudios han mostrado que esta combinación es eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares y en la protección renal, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.

Consideraciones: Se debe tener precaución en pacientes con edema periférico, ya que los ACC pueden exacerbar este efecto.

Diuréticos de asa

Bases para su utilización: Los diuréticos de asa son útiles en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal avanzada. Su combinación con IECA o ARA-II ayuda a controlar la presión arterial y a reducir la sobrecarga de volumen. 

Evidencia clínica: Aunque hay menos estudios en comparación con otras combinaciones, esta estrategia es común en la práctica clínica para el manejo de pacientes con comorbilidades significativas.

Consideraciones: Es esencial monitorizar la función renal y los electrolitos, debido al riesgo de hipopotasemia e hiponatremia. 

Betabloqueantes

Bases para su utilización: Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. Su combinación con IECA o ARA-II es beneficiosa en pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Evidencia clínica: Esta combinación ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Consideraciones: Se debe ajustar la dosis gradualmente y monitorizar la frecuencia cardíaca y la presión arterial para evitar bradicardia o hipotensión excesiva.

Antagonistas de mineralocorticoides (AMR)

Bases para su utilización: Los AMR, como la espironolactona, bloquean los efectos de la aldosterona, reduciendo la retención de sodio y agua. Su combinación con IECA o ARA-II es útil en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

Evidencia clínica: Estudios como RALES y EPHESUS han demostrado beneficios en la supervivencia y reducción de hospitalizaciones con esta combinación.

Consideraciones: Existe un riesgo aumentado de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal, por lo que se requiere una monitorización estrecha.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

Bases para su utilización. La integración de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) con IECA) o ARA-II ha emergido como una estrategia terapéutica clave en el manejo de pacientes ERC e insuficiencia cardíaca (IC), independientemente de la presencia de diabetes mellitus tipo 2

Evidencia clínica: El estudio DAPA-CKD demostró que la adición de dapagliflozina a pacientes con ERC (TFG entre 25–75 ml/min/1.73 m² y albuminuria 200–5000 mg/g), ya tratados con IECA o ARA-II, redujo en un 39% el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina o muerte cardiovascular. Estos beneficios fueron consistentes en pacientes con y sin diabetes. Asimismo, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), los iSGLT2 han mostrado beneficios significativos al reducir la hospitalización por IC y la mortalidad cardiovascular. Estos efectos se suman a los proporcionados por IECA o ARA-II, ofreciendo una protección cardiovascular integral.

Consideraciones: Es fundamental evaluar la función renal y los niveles de potasio antes y durante el tratamiento, especialmente en pacientes con ERC avanzada. También es importante informar sobre posibles efectos adversos, como infecciones genitourinarias y síntomas de hipotensión, y la importancia de mantener una adecuada hidratación. Y se deben evitar en pacientes con TFG < 20 ml/min/1.73 m², antecedentes de cetoacidosis diabética o infecciones urinarias recurrentes graves.