Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Jubilada
Hablar de las últimas décadas nos sitúa en el inicio y desarrollo de la reforma de la Atención Primaria de Salud (APS) que impulsó el Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud, de 1984. De ello hace 40 años, tiempo en el que se han producido importantes cambios sociales, económicos, políticos y científicos. La implantación de la reforma fue larga y desigual, y no finalizó hasta entrado el siglo xxi. La complejidad de los cambios que se proyectaban se vio acrecentada por coincidir en el tiempo con la transferencia a las comunidades autónomas de las competencias del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). La Ley General de Sanidad de 1986 reforzó el nuevo modelo de APS y, gracias a la financiación por los impuestos y a la ampliación de la cobertura asistencial, dio entidad de ciudadanía a los que hasta entonces eran titulares y beneficiarios (en ocasiones llamados despectivamente «cartilleros») del Seguro Obrero de Enfermedad (SOE).
La reforma de la APS impulsó la construcción de centros de salud y consultorios en pueblos y ciudades para albergar a los nuevos equipos de Atención Primaria (EAP). Si bien su financiación y edificación fueron lentas, y todavía hoy hay centros obsoletos e infradotados, quedan muy atrás las consultas en las casas particulares de médicos, practicantes y comadronas en locales cedidos por los ayuntamientos o alquilados entre varios profesionales. Quedan atrás, también, los ambulatorios que en las ciudades ofrecían consultas de dos horas y media.
En la actualidad, disponemos de una red de centros de salud y consultorios que llevan la atención cerca de donde se necesita con amplios horarios de apertura. Con los centros llegaron los equipamientos. Donde solo había talonarios de recetas, volantes de derivación y partes de baja/alta, empezaron a llegar fonendos, otoscopios, optotipos, esfigomanómetros, negatoscopios, básculas, autoclaves, electrocardiógrafos y, más recientemente, ecógrafos. Nacieron los primeros sistemas de registro en papel, como las historias clínicas o las fichas con datos de factores de riesgo o enfermedades crónicas. Hoy día se dispone de sistemas digitalizados, mejorables sin duda, que permiten el seguimiento clínico, así como la explotación de datos de actividad o epidemiológicos de gran utilidad para el conocimiento del estado de salud de la población y la evaluación de la calidad.
Los profesionales que trabajaban de manera individual fueron sustituidos por EAP multiprofesionales. Un primer cambio significativo fue la incorporación de enfermeras y auxiliares. Donde había un practicante o una enfermera a dos horas y media, hubo dos, tres o cuatro a jornada completa, que dejaron de ser una especie de secretarias de los médicos para asumir responsabilidades asistenciales. El otro cambio relevante fue la creación, en 1978, de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. Los nuevos especialistas, con una buena formación clínica y un alto grado de motivación, se integraron paulatinamente en los EAP. La especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria no llegó hasta 2005 y su presencia es todavía minoritaria, pero no cabe duda de que su capacitación aportará calidad a los equipos y a las actividades clínicas, preventivas y de promoción de la salud, así como a la orientación comunitaria. Los conserjes de los primeros centros de salud, cuya función principal era dar números para las visitas, han sido relevados por personal que asume cada vez más tareas administrativas, de información y de gestión de la demanda.
Hace décadas, poco se sabía de la APS, hasta que empezaron a llegar informaciones, básicamente del National Health Service británico y de algunos médicos referentes, como J. Tudor Hart. Desde la Conferencia de Alma Ata en 1978, en todo el mundo se ha investigado y teorizado sobre la APS y hoy en día se cuenta con un cuerpo conceptual sólido. Se conocen su efectividad y sus características esenciales1. Donde antes había intuición, ahora se habla de evidencia, de pruebas, de resultados. Se identifican los determinantes sociales de la salud, se aplican programas de mejora de la calidad y, en algunos centros, hay comités de ética asistencial. Los que empezamos con tan pocos conocimientos fantaseamos a veces con la idea de qué hubiéramos hecho de haber tenido la formación y los recursos que tienen las actuales generaciones. Hace treinta o cuarenta años no se investigaba en APS, en cambio, hoy existe una red de centros investigadores y docentes que generan publicaciones en diversas revistas científicas específicas de APS que se editan en España y en otros países.
La cartera de servicios y la práctica asistencial actuales poco tienen que ver con las de tiempos atrás. A modo de ejemplo, los programas de vacunación infantil y otras intervenciones de salud pública dependientes de los médicos y practicantes APD (Atención Pública Domiciliaria) se integraron en los centros de salud. O la recientemente reconocida ayuda para morir. Muchos recordamos que no podíamos solicitar una radiografía, ni mucho menos un electrocardiograma, solo teníamos a nuestro alcance pedir unos análisis, con lo que la capacidad diagnóstica era muy baja. Frente a la asistencia puntual y desintegrada, desde hace años se diagnostican y tratan procesos agudos y se siguen las enfermedades crónicas con el apoyo de protocolos y guías de práctica clínica. Aunque de manera desigual, se hacen intervenciones comunitarias. Nadie niega las aportaciones que ha hecho la APS en las últimas décadas en diversos aspectos: calidad asistencial, capacidad resolutiva, calidad de la prescripción farmacéutica, satisfacción de los pacientes, prevención de enfermedades y promoción de la salud2.
No se puede obviar que los avances se han visto desdibujados por el deterioro de los años recientes debido, fundamentalmente, a la insuficiente financiación que siguió a la crisis financiera de 2008 y a las dinámicas gerencialistas de las organizaciones. Aspectos clave, como la accesibilidad o la longitudinalidad, han empeorado en muchos lugares, con la consecuente insatisfacción de la población. Son momentos delicados para la APS y de fragilidad y desorientación de sus profesionales, que refieren sobrecarga y agotamiento3. Y ahí puede que no resista la comparación con épocas pasadas.
Se ha escrito mucho sobre los factores que intervienen en el declive de la APS y en el malestar, la desafección y la desprofesionalización que se observan4. Más allá del diagnóstico, urge intervenir, sin duda, desde las administraciones, pero también desde el compromiso profesional y ético. Sobrevivir a un entorno social y sanitario donde predomina la perspectiva biologicista, fragmentadora y mercantilista requiere esfuerzo y el convencimiento de que es posible mejorar y sentirse bien en el día a día. No debería dar miedo enfrentarse a lo que no funciona, a lo inútil, a lo que es contrario a los principios de la APS, porque ahí reside el poder de cambiar. Como dice Remedios Zafra: «Si lo que pensamos no resulta incómodo para un mundo que no nos gusta, ¿para qué pensamos?»5.
No hay comentarios:
Publicar un comentario