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Según el estudio IBERICAN realizado en España la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) se sitúa en torno al 15%, siendo más frecuente en hombres, aumenta con el envejecimiento y muchas veces está asociada a otras enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión. Es un tema que últimamente se trata en diversos artículos científicos, guías, protocolos y cursos de formación, quizás debido al papel de los fármacos iSGLT2 o bien a un posible infradiagnóstico.
Las guías KDIGO establecen criterios diagnósticos, pronósticos y terapéuticos para la ERC, definiéndola como la presencia de anomalías estructurales o funcionales del riñón con una duración mayor a tres meses y un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 mL/min/1.73m². La progresión de la ERC se asocia a múltiples factores, incluyendo comorbilidades, exposición a fármacos nefrotóxicos y control inadecuado de la presión arterial y glucosa en pacientes diabéticos.
La intervención de los profesionales de atención primaria es fundamental en el abordaje de esta enfermedad, no solo en su detección, sino también en su seguimiento y el de sus complicaciones. Uno de los aspectos a tener en cuenta es el tratamiento farmacológico de los pacientes y así lo recogen en la actualización de 2024 de la Guía KDIGO para la evaluación y manejo de la ERC, en la que incluye un apartado sobre la importancia de la revisión de la medicación en los pacientes con ERC.
En esta entrada vamos a tratar dos situaciones hay que tener en cuenta con el manejo de los medicamentos en la ERC que pueden contribuir a preservar la función renal:
1.- Evitar o adecuar la utilización de fármacos nefrotóxicos.
2.- Ajustar la pauta posológica de fármacos cuya eficacia y/o seguridad puede verse afectada por la insuficiencia renal.
Respecto a la primera de las situaciones, es importante recordar que los pacientes con ERC son vulnerables a los fármacos nefrotóxicos, los cuales pueden acelerar el deterioro de la función renal o inducir insuficiencia renal aguda (IRA). Según un análisis de la base de datos de farmacovigilancia francesa, los más frecuentemente implicados en notificaciones de IRA son: antibióticos (29,5%, principalmente amoxicilina, TMP/SMX, gentamicina), diuréticos (18,5%), fármacos de acción sobre el sistema renina-angiotensina (16,3%), antineoplásicos (10,2%) y AINE (5,4%). En el 66% de los casos se identificó más de un fármaco sospechoso.
Los mecanismos de nefrotoxicidad de los fármacos más utilizados se muestran en la tabla siguiente:
En esta línea, en el ámbito de la Comunidad de Madrid la Gerencia de Atención primaria ha actualizado recientemente el protocolo “Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de derivación de la Enfermedad Renal Crónica” (disponible solo en la intranet del SERMAS) donde recomienda:
- Evitar o individualizar la prescripción de medicamentos nefrotóxicos en pacientes con ERC, especialmente en estadios avanzados. En todo caso se debe monitorizar el FG al menos anualmente, ajustar dosis según el FGe, limitar la duración del tratamiento, evitar asociar con otros nefrotóxicos y vigilar situaciones clínicas que aumentan el riesgo de toxicidad renal, como la hiperpotasemia o la deshidratación.
- Como recomendación “No hacer” indican no prescribir AINEs, ni fibratos de forma crónica, ni utilizar laxantes que contengan fósforo para la preparación de las endoscopias.
- En cuanto a los fármacos que disminuyen de forma reversible el filtrado glomerular por su efecto hemodinámico (diuréticos; IECA/ARAII, AINE) señalan que, en ocasiones, es un efecto esperado y no obliga a suspender el tratamiento (salvo que el descenso del FG sea superior al 25%), pero sí a una monitorización más frecuente.
Respecto a las combinaciones de medicamentos con potencial nefrotoxicidad, hay que señalar la triple Whammy. En un estudio de casos y controles se observó que la utilización de la triple terapia (AINE + IECA/ ARA-II + diurético) aumentaba en un 30% el riesgo relativo de insuficiencia renal vs. doble terapia IECA/ARA-II + diurético (RR 1,31; IC 95% 1,12-1,53), siendo este aumento de riesgo aún mayor (82%) en los primeros 30 días tras el inicio de la triple terapia. Por ello, si es indispensable utilizar un AINE, se recomienda utilizar los de vida media corta (ibuprofeno), a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible. Además, se debe monitorizar la presión arterial, los niveles de creatinina y potasio sérico, así como la aparición de signos y síntomas de posibles complicaciones.
En cuanto a la segunda situación, el deterioro de la función renal puede alterar la seguridad y eficacia de los medicamentos, por lo que es fundamental ajustar la dosis o cambiar el intervalo posológico según el FGe. Esto es especialmente crítico en fármacos de eliminación renal con un margen terapéutico estrecho (como puede ser la colchicina, implicada en varios casos de sobredosis.
El boletín INFAC ha publicado dos volúmenes (32-2, 32-3) con las recomendaciones de ajuste posológico de medicamentos de eliminación renal según el grado de ERC. La información se ha extraído de las fichas técnicas y otras fuentes bibliográficas, y recoge varias tablas con los grupos terapéuticos más utilizados en atención primaria (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes, antibióticos, antiinflamatorios etc.). Por ejemplo, se muestra la tabla de los anticoagulantes de acción directa:
Referente a los anticoagulantes, un estudio utilizando una base de datos de EE.UU. ha identificado hasta un 43% de sobredosificación en pacientes con fibrilación auricular y ERC, con el consiguiente aumento de riesgo de hemorragia, sin diferencia significativa en la prevención de ictus.
Una versión resumida, en formato infografía, para consultar por fármaco las recomendaciones de ajuste de dosis, se puede encontrar en la publicación “FarmaAP” en el apartado de Farmacia de Atención primaria de la intranet.
En conclusión, el manejo farmacológico de los pacientes con ERC requiere un enfoque individualizado basado en el estadio de la enfermedad, monitorizar la función renal según el FGe, deprescribir fármacos nefrotóxicos y ajustar la posología en aquellos de eliminación renal para minimizar riesgos y optimizar el tratamiento.
Ana Gangoso y Ana Villimar. Farmacéuticas de Atención Primaria. Comunidad de Madrid.
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