1. La rapidez en la iniciación y titulación de la terapia es crucial
La evidencia muestra que los beneficios de las terapias recomendadas para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (inhibidores de receptores de angiotensina/neprilisina, betabloqueantes, antagonistas de receptores de mineralocorticoides e inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2) y para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección superior al 40% se presentan en días o semanas desde su inicio. La demora en implementar estas terapias en pacientes elegibles, sin contraindicaciones, aumenta el riesgo clínico. Los análisis secundarios de ensayos clínicos aleatorizados confirman que los beneficios de cada terapia se suman de manera independiente al tratamiento de base, subrayando que la prioridad es iniciar todas las terapias clave lo antes posible, incluso en dosis bajas, antes de proceder a la titulación.
2. Iniciar la terapia en el hospital es esencial
La hospitalización ofrece una oportunidad educativa y es el mejor momento para iniciar el tratamiento intensivo, mejorando la adherencia y reduciendo la mortalidad y rehospitalizaciones post-alta. Diferir la iniciación de la terapia en el hospital está vinculado a una menor probabilidad de su implementación en el futuro o a demoras significativas. De este modo, el inicio hospitalario se convierte en un pilar fundamental para implementar y mantener la adherencia a largo plazo.
3. Los beneficios absolutos de la terapia son mayores en pacientes de alto riesgo
Si bien los beneficios relativos de la terapia se mantienen consistentes en diferentes perfiles de riesgo, los beneficios absolutos son mayores en pacientes de mayor riesgo, como aquellos mayores, frágiles o con comorbilidades. La historia muestra que estos pacientes suelen recibir menos tratamiento a pesar de tener más que ganar en reducción del riesgo absoluto. En este contexto, se exhorta a los clínicos a superar la tendencia a no prescribir la terapia en este grupo, enfatizando que son los que más podrían beneficiarse de una intervención intensiva y sin demora.
4. La seguridad y tolerabilidad de la terapia es favorable para todos los grupos
Los eventos adversos son frecuentes en los ensayos clínicos, incluso en pacientes que reciben placebo, pero la mayoría de los estudios muestran que no hay diferencias significativas en la discontinuación de medicamentos entre los grupos de tratamiento y placebo. Hay que distinguir los eventos adversos verdaderamente atribuidos a los medicamentos de los síntomas y signos propios de la enfermedad. En ausencia de contraindicaciones absolutas, la terapia debería aplicarse a todos los subgrupos, pues no hay evidencias de beneficios al diferir la terapia en estos pacientes.
5. Los riesgos de omitir la terapia deben reconocerse
Las preocupaciones sobre efectos secundarios pueden ocupar un lugar prominente en la toma de decisiones entre el paciente y el médico, especialmente en pacientes con síntomas leves. Sin embargo, los riesgos de no iniciar o intensificar la terapia, tales como la mortalidad elevada y mayores tasas de hospitalización, son definitivos y respaldados por una sólida evidencia. Para los pacientes hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, se debe evaluar si la falta de implementación de la terapia fue un factor subyacente en la hospitalización, en lugar de atribuir la causa a factores como la dieta o el cumplimiento del paciente.
Conclusión
A pesar de que la insuficiencia cardíaca tiene un pronóstico similar al del cáncer, menos del 10% de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en Estados Unidos reciben la terapia médica completa. Esto destaca una gran brecha en el uso de terapias que se sabe reducen la mortalidad y las hospitalizaciones. Los principios aquí descritos buscan transformar la mentalidad clínica hacia un enfoque más urgente e intensivo para tratar la insuficiencia cardíaca, promoviendo una rápida implementación de una terapia cuádruple que maximice los beneficios y reduzca los eventos clínicos adversos en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
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