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La combinación de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal en etapa terminal (ERET) presenta un desafío clínico importante, especialmente en pacientes que dependen de diálisis. En este contexto, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), como sacubitrilo/valsartán, han mostrado beneficios notables en el manejo de la insuficiencia cardíaca en poblaciones generales, pero su eficacia y seguridad en pacientes con ERET bajo diálisis han sido menos estudiadas. Este metaanálisis aborda esa brecha en la literatura, evaluando el impacto del tratamiento con ARNI en estos pacientes.
Objetivo del estudio
El objetivo principal fue analizar la eficacia y seguridad de los ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERET que se encuentran bajo diálisis de mantenimiento. Para ello, se realizó una búsqueda sistemática de estudios en bases de datos clave, incluyendo MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane y ClinicalTrials.gov, centrada en los resultados clínicos tras el tratamiento con ARNI.
Métodos
El análisis incluyó un total de 26 estudios con 2.494 pacientes, en su mayoría observacionales, pero también algunos ensayos clínicos controlados aleatorizados (RCT). Los resultados se analizaron utilizando modelos de efectos aleatorios, midiendo cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Resultados principales
El tratamiento con ARNI resultó en una mejora significativa de la función cardíaca. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró en un promedio de 8,05% (IC del 95%: 5,57–10,54) tras el tratamiento, en comparación con los valores basales. Los pacientes tratados con ARNI también presentaron una menor mortalidad por todas las causas (razón de riesgo [RR] 0,64; IC del 95%: 0,45–0,92; p = 0,01), aunque no se observó una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (RR 0,71; IC del 95%: 0,43–1,18; p = 0,19).
Además de la mejora en la fracción de eyección, se observaron otros beneficios cardíacos, como una reducción en el diámetro sistólico del ventrículo izquierdo, la masa ventricular izquierda y el diámetro auricular izquierdo. Esto sugiere una inversión en el remodelado cardíaco, un aspecto crucial en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Seguridad y efectos adversos
El uso de ARNI no estuvo asociado con un aumento significativo en la incidencia de hiperpotasemia grave (p = 0,33) o hipotensión sintomática (p = 0,53). Tampoco se reportaron casos de angioedema en los estudios analizados. Estos hallazgos indican que los ARNI son bien tolerados en pacientes con ERET bajo diálisis, un aspecto crítico dado el perfil de seguridad en poblaciones con compromiso renal.
Análisis por subgrupos
El metaanálisis también reveló que los efectos beneficiosos del ARNI fueron más pronunciados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), con una mejora promedio en la fracción de eyección de 11,63% (IC del 95%: 9,08–14,17), en comparación con 3,82% (IC del 95%: 1,39–6,25) en pacientes con fracción de eyección preservada o levemente reducida.
Implicaciones clínicas
Este metaanálisis es uno de los más grandes hasta la fecha en abordar el uso de ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERET en diálisis, proporcionando evidencia sólida sobre los beneficios en la función cardíaca y la reducción de la mortalidad, sin un aumento significativo en eventos adversos graves. Dado que estos pacientes presentan limitaciones en la selección de terapias debido a la función renal deteriorada, los resultados sugieren que el ARNI puede ser una opción viable y segura en su manejo.
Conclusión
El inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina, sacubitrilo/valsartán, demuestra ser una opción terapéutica eficaz para mejorar la función cardíaca y reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERET en diálisis. Sin embargo, no se observaron reducciones significativas en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos apoyan el uso de ARNI como parte del tratamiento integral de la insuficiencia cardíaca en pacientes con ERET, pero se recomienda la realización de estudios adicionales con mayores muestras y seguimientos a largo plazo para confirmar estos beneficios y optimizar su uso en esta población compleja.
Referencias:
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