La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición progresiva que afecta la función de los riñones, con un impacto significativo en la salud cardiovascular y renal de las personas. Actualmente, se estima que la ERC afecta a más de 850 millones de personas en todo el mundo, y su prevalencia sigue en aumento. En este contexto, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) han surgido como una opción terapéutica prometedora para el manejo de la ERC, tanto en pacientes con como sin diabetes tipo 2.
Esta guía clínica tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el uso de los inhibidores SGLT-2 en adultos con ERC, considerando los diferentes niveles de riesgo de progresión y complicaciones.
Pregunta clínica
La pregunta central que aborda esta guía es: ¿cuál es el impacto de los inhibidores SGLT-2 sobre la supervivencia y los resultados cardiovasculares y renales en adultos con enfermedad renal crónica?
Práctica actual
A pesar de los avances en el tratamiento de la ERC, existen pocas terapias que ralenticen la progresión de la enfermedad renal y mejoren el pronóstico a largo plazo en estos pacientes. En los últimos años, los inhibidores SGLT-2 han demostrado beneficios tanto en el ámbito cardiovascular como renal en adultos con ERC, independientemente de la presencia de diabetes tipo 2. Sin embargo, las guías existentes no cubren completamente las evidencias actuales ni proporcionan recomendaciones estratificadas por riesgo para los distintos grupos de pacientes.
Recomendaciones clave
Para adultos con bajo riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: Se sugiere administrar inhibidores SGLT-2 (recomendación débil a favor).
Para adultos con riesgo moderado de progresión de la ERC y complicaciones: Se sugiere administrar inhibidores SGLT-2 (recomendación débil a favor).
Para adultos con alto riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: Se recomienda administrar inhibidores SGLT-2 (recomendación fuerte a favor).
Para adultos con muy alto riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: Se recomienda administrar inhibidores SGLT-2 (recomendación fuerte a favor).
Estas recomendaciones se aplican a todos los adultos con ERC, independientemente de si padecen diabetes tipo 2 o no.
Estratificación de riesgo
Para formular estas recomendaciones, el panel de expertos utilizó el sistema de clasificación de la organización "Kidney Disease Improving Global Outcomes" (KDIGO), que estratifica a los pacientes según su tasa de filtración glomerular (TFG) y el grado de albuminuria. Esta clasificación permitió al panel considerar los efectos del tratamiento con inhibidores SGLT-2 en términos absolutos, tomando en cuenta los riesgos basales de progresión de la ERC y otras complicaciones.
Beneficios y daños de los inhibidores SGLT-2
Un análisis de 13 ensayos clínicos con un total de 29.614 participantes mostró que los inhibidores SGLT-2, en comparación con el placebo o el tratamiento estándar sin estos inhibidores, reducen la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, el fallo renal, el infarto de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular no fatal. Estos beneficios fueron especialmente pronunciados en personas con alto y muy alto riesgo de progresión de la ERC.
Por otro lado, los inhibidores SGLT-2 se asocian con pocos efectos adversos graves. El riesgo de eventos como lesión renal aguda que requiera diálisis, fracturas óseas, amputaciones de miembros inferiores, cetoacidosis, infecciones genitales o hipovolemia sintomática es bajo o no significativo.
Aplicación de las recomendaciones
Para aplicar estas recomendaciones, es crucial que los clínicos identifiquen correctamente a los adultos con ERC y evalúen su riesgo de progresión de la enfermedad. Esto incluye la medición de la TFG y la albuminuria, y en algunos casos, el uso de calculadoras de riesgo para estimar con mayor precisión el riesgo individual de progresión de la enfermedad y de complicaciones.
¿Cómo se creó esta guía?
La guía fue elaborada por un panel internacional compuesto por pacientes, clínicos y metodólogos, siguiendo los estándares del enfoque GRADE para guías de confianza. Los miembros del panel consideraron los efectos absolutos de los inhibidores SGLT-2 en distintos estratos de riesgo a lo largo de un periodo de cinco años.
El panel evaluó la evidencia disponible y equilibró los beneficios, daños y cargas asociados con la administración de inhibidores SGLT-2, tomando en cuenta los valores y preferencias de los pacientes con ERC. Se utilizaron herramientas interactivas y resúmenes de evidencia para respaldar las recomendaciones en una plataforma en línea (MAGICapp).
Evidencia y análisis
La guía se basa en una revisión sistemática vinculada y un meta-análisis de 13 ensayos clínicos, que incluyeron a más de 29.000 participantes. Estos estudios evaluaron los beneficios y daños de los inhibidores SGLT-2 en personas con ERC, con y sin diabetes tipo 2. Los resultados mostraron que los inhibidores SGLT-2 reducen la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca, entre otros beneficios.
Comprensión de las recomendaciones
Para adultos con bajo riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: Los inhibidores SGLT-2 probablemente reducen ligeramente la mortalidad por cualquier causa y los accidentes cerebrovasculares no fatales. No obstante, el beneficio general es marginal, por lo que esta recomendación es débil. Muchos pacientes aceptarían el tratamiento, aunque algunos podrían rechazarlo debido a los posibles efectos secundarios y al aumento en la carga de medicamentos.
Para adultos con riesgo moderado de progresión de la ERC y complicaciones: Los inhibidores SGLT-2 ofrecen beneficios similares a los observados en el grupo de bajo riesgo, pero con un mayor efecto sobre la reducción de la mortalidad por cualquier causa. A pesar de estos beneficios, la recomendación sigue siendo débil debido a la posibilidad de eventos adversos.
Para adultos con alto riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: En este grupo, los inhibidores SGLT-2 ofrecen beneficios significativos, reduciendo la mortalidad por cualquier causa, los eventos cardiovasculares no fatales y el fallo renal. Debido a la magnitud de los beneficios, la recomendación es fuerte.
Para adultos con muy alto riesgo de progresión de la ERC y complicaciones: Los inhibidores SGLT-2 muestran un claro beneficio en la supervivencia y en la reducción de complicaciones graves, por lo que se recomienda firmemente su uso en este grupo.
Consideraciones prácticas
Los inhibidores SGLT-2 son medicamentos orales que pueden iniciarse a dosis altas sin necesidad de ajuste posterior. Los pacientes deben ser monitorizados para evitar complicaciones como la hipovolemia, especialmente aquellos que toman diuréticos o que están en riesgo de deshidratación.
Además, se deben realizar ajustes en pacientes que presenten una disminución aguda de la TFG al inicio del tratamiento, aunque esto no necesariamente implica la suspensión del medicamento.
Desafíos y direcciones futuras
A pesar de los beneficios demostrados, hay varias áreas que requieren más investigación, como la seguridad de iniciar inhibidores SGLT-2 en pacientes con una TFG inferior a 20 ml/min/1,73 m² y el impacto de estos fármacos en pacientes con enfermedades renales raras o que reciben terapia de reemplazo renal. También se necesitan estudios adicionales que evalúen las preferencias y valores de los pacientes en diferentes estratos de riesgo.
Conclusión
Los inhibidores SGLT-2 representan una opción terapéutica prometedora para los adultos con ERC, independientemente de su estado de diabetes. Su uso está respaldado por una sólida evidencia que demuestra beneficios significativos en la supervivencia y la reducción de complicaciones cardiovasculares y renales, especialmente en pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente considerado en función del riesgo individual de cada paciente y de las posibles complicaciones.
Referencias:
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