Cardioteca. Diuréticos proximales y distales en insuficiencia cardíaca: Nuevas terapias, combinaciones efectivas.

La insuficiencia cardíaca es una condición caracterizada por la acumulación de líquido en el cuerpo, principalmente debido a la retención de sodio y agua. Esta sobrecarga de volumen conduce a una expansión del volumen extracelular, lo que resulta en síntomas graves como la congestión y dificultades respiratorias. Los diuréticos de asa, como la furosemida, se utilizan tradicionalmente para aliviar la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la resistencia a los diuréticos es un desafío clínico frecuente, lo que ha despertado un creciente interés en el uso de diuréticos proximales y distales, así como en las terapias de combinación para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Diuréticos proximales en la insuficiencia cardíaca

Los diuréticos que actúan en el túbulo proximal, como los inhibidores de SGLT2 y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (CA), han ganado popularidad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca debido a su capacidad para aumentar la excreción de sodio (natriuresis) y agua (diuresis). El túbulo proximal es responsable de la reabsorción de aproximadamente el 65% del sodio filtrado por los riñones, lo que hace que los diuréticos que actúan en esta área sean esenciales en el manejo de la sobrecarga de volumen.

Inhibidores de SGLT2: Efectos diuréticos y natriuréticos

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como la empagliflozina, son una terapia recientemente recomendada para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) o preservada (HFpEF). Estos medicamentos actúan bloqueando la reabsorción de sodio y glucosa en el túbulo proximal, lo que resulta en natriuresis y diuresis osmótica. Aunque estudios clínicos han demostrado que los inhibidores de SGLT2 mejoran los resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca, aún se debate si sus efectos natriuréticos contribuyen directamente a estos beneficios o si son mecanismos no diuréticos, como la mejora en la función cardíaca, los principales responsables.

Además, se ha observado que la combinación de inhibidores de SGLT2 con diuréticos de asa aumenta la entrega distal de sodio, mejorando así la eficacia de los diuréticos de asa en pacientes con resistencia diurética. Sin embargo, los efectos natriuréticos pueden disminuir con el tiempo debido a adaptaciones compensatorias en los túbulos renales, lo que plantea la necesidad de seguir investigando su impacto a largo plazo.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (CA)

La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, es otro diurético proximal que actúa bloqueando la reabsorción de bicarbonato y sodio en el túbulo proximal. En la insuficiencia cardíaca aguda, los estudios, como el ensayo ADVOR, han demostrado que la combinación de acetazolamida con diuréticos de asa mejora la descongestión, aumentando la excreción de sodio y mejorando la eficiencia diurética. Estos efectos son especialmente útiles en pacientes con resistencia a los diuréticos, ya que la acetazolamida actúa en un segmento de la nefrona distinto al de los diuréticos de asa.

Diuréticos distales y resistencia diurética

En la insuficiencia cardíaca crónica, el uso prolongado de diuréticos de asa puede provocar hipertrofia del túbulo distal, lo que resulta en un aumento de la reabsorción de sodio en esta área y, en consecuencia, resistencia diurética. Los diuréticos distales, como los tiazídicos (hidroclorotiazida, metolazona), bloquean la reabsorción de sodio en el túbulo distal y son comúnmente utilizados como terapia de combinación con diuréticos de asa para superar la resistencia.

Estudios recientes, como el ensayo CLOROTIC, han evaluado el uso de diuréticos tiazídicos en la insuficiencia cardíaca aguda. Los resultados indican que estos diuréticos son eficaces para aumentar la pérdida de peso y la natriuresis a corto plazo. Sin embargo, no se observaron mejoras significativas en los síntomas respiratorios, y los beneficios sobre la pérdida de peso no se mantuvieron después del alta hospitalaria. Esto sugiere que, aunque los tiazídicos son efectivos para aumentar la diuresis, su impacto a largo plazo en la insuficiencia cardíaca aguda sigue siendo limitado.

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MR)

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MR), como la espironolactona y la eplerenona, son terapias bien establecidas en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). Estos medicamentos bloquean la acción de la aldosterona en los túbulos distales, lo que reduce la reabsorción de sodio y aumenta la retención de potasio. Se ha demostrado que los antagonistas de MR no solo tienen efectos diuréticos, sino que también mejoran significativamente la función cardíaca a largo plazo, reduciendo las tasas de hospitalización y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

A pesar de sus propiedades natriuréticas, se cree que los beneficios a largo plazo de los antagonistas de MR en la insuficiencia cardíaca se deben en mayor medida a sus efectos antiinflamatorios y antifibróticos, que contribuyen a la mejoría de la función cardíaca, más que a su capacidad diurética. Ensayos clínicos, como el RALES y EMPHASIS-HF, respaldan el uso de estos medicamentos como parte de la terapia dirigida por las guías en la insuficiencia cardíaca crónica.

Combinación de diuréticos proximales y distales: Enfoque multisegmento

Un enfoque prometedor en el manejo de la insuficiencia cardíaca, especialmente en casos de resistencia diurética, es el uso combinado de diuréticos que actúan en diferentes segmentos de la nefrona. Este enfoque multisegmento incluye la combinación de inhibidores de SGLT2, inhibidores de CA, diuréticos de asa y tiazídicos para aumentar la excreción de sodio en varios puntos del túbulo renal.

Estudios como ADVOR y EMPULSE sugieren que la combinación de estos diuréticos puede aumentar significativamente la diuresis y mejorar la descongestión en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. No obstante, se necesitan más investigaciones para establecer el orden óptimo de administración de estos fármacos y determinar si existen efectos sinérgicos cuando se combinan.

Conclusiones

El manejo de la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca requiere una estrategia de tratamiento integral que combine diuréticos proximales y distales para maximizar la natriuresis y superar la resistencia diurética. Los inhibidores de SGLT2 y los antagonistas de MR han demostrado beneficios clínicos a corto y largo plazo en la insuficiencia cardíaca, aunque sus mecanismos de acción primarios pueden no estar relacionados directamente con la diuresis. En la insuficiencia cardíaca aguda, un enfoque multisegmento puede ser eficaz para lograr la descongestión, pero se necesitan más ensayos clínicos para optimizar el uso de combinaciones de diuréticos y mejorar los resultados a largo plazo en los pacientes.

Referencias:

1. Nephrol Dial Transplant. - Proximal versus distal diuretics in congestive heart failure
2.