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La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) conlleva un mal pronóstico si no se trata adecuadamente. El tratamiento médico basado en la evidencia está bien establecido mediante una combinación de inhibición del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), betabloqueante, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), la llamada terapia médica recomendada por las guías (GRMT).1,2 Las recientes guías de la ESC de 2021 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) han abandonado el paradigma de la terapia secuencial [es decir, la instalación de un tratamiento tras otro, generalmente comenzando con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y luego agregando un betabloqueante], en lugar de abogar por la instalación temprana de los cuatro tratamientos que salvan vidas ya durante la fase de hospitalización en pacientes después de una descompensación de IC. Esta afirmación se basó en el consenso de expertos (recomendación de la CI), en parte en análisis retrospectivos de ensayos de referencia que mostraron reducciones en los criterios de valoración clínicos a las pocas semanas de la aleatorización.3 El ensayo STRONG-HF en 2022 demostró que una estrategia de tratamiento intensificada de ajuste rápido de GRMT (aunque esto no incluyó la inhibición de SGLT2) después de un episodio de IC empeorante redujo una combinación de hospitalizaciones por IC o mortalidad por todas las causas y mejoró los síntomas y la calidad de vida.4 En consecuencia, la actualización de la guía de la ESC de 2023 recomendó (IB) una estrategia intensiva de inicio y actualización rápida del tratamiento basado en la evidencia antes del alta y durante las visitas de seguimiento frecuentes y cuidadosas después de una hospitalización por IC para reducir el riesgo de rehospitalización o muerte por IC.5
Sin embargo, en la práctica clínica, tanto para los pacientes con IC crónica estable como para los pacientes con IC agudamente descompensada, existe incertidumbre sobre cómo implementar todas estas terapias. Especialmente en el caso de los pacientes que no han sido tratados previamente con un inhibidor de la ECA o un betabloqueante, a menudo se plantea la cuestión de si se debe iniciar primero uno de estos tratamientos de IC establecidos desde hace mucho tiempo, o si, incluso sin conocer la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, sería preferible iniciar un inhibidor de SGLT2.
Las estrategias de tratamiento diurético para el empeoramiento de la IC o la descompensación aguda de la IC aún no están basadas en la evidencia, sin embargo, recientemente se han publicado estudios aleatorizados con diuréticos clásicos, pero también con medicamentos con posibles propiedades diuréticas, como los inhibidores de SGLT2.6
El estudio EMPULSE aleatorizó a pacientes con IC aguda de novo o descompensada (mediana de tiempo de 3 días desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorización) al inhibidor de SGLT2 empagliflozina o placebo.7 Después de 90 días, un beneficio clínico definido mediante una "razón de victorias", que incluyó muertes, eventos totales de IC y el primer evento de IC, o un cambio de ≥ 5 puntos desde el inicio en la puntuación total de síntomas del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City, ocurrió con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes tratados con empagliflozina que con placebo; también se redujo la combinación de reingresos por IC y muerte.7 Los criterios de valoración secundarios relacionados con la descongestión, como la pérdida de peso, la hemoconcentración y la puntuación de congestión clínica (disnea, ortopnea y fatiga) mejoraron con la adición de empagliflozina a la furosemida.8 DAPA-RESIST aleatorizó a pacientes hospitalizados por IC descompensada con resistencia a furosemida intravenosa a dapagliflozina o al diurético tiazídico metolazona durante tres días consecutivos.9 El criterio de valoración primario (efecto diurético, evaluado por el cambio en el peso) no fue diferente entre las dos estrategias, sin embargo, los pacientes asignados a dapagliflozina recibieron una dosis acumulada mayor de furosemida, pero tuvieron una menor reducción en las concentraciones séricas de sodio y potasio y aumentos más pequeños en la urea sérica y la creatinina.
Estos datos apuntan a un uso seguro de los inhibidores de SGLT2 en el empeoramiento de la IC y la mejoría en los resultados. En consecuencia, se ha recomendado el uso precoz y sostenido de inhibidores de SGLT2 en pacientes con un empeoramiento del evento de IC.9,10 Otra ventaja potencial de la inhibición de SGLT2 introducida tempranamente parece ser el posible efecto sinérgico de la inhibición de SGLT2 con la ARM tanto en lo que respecta a la eficacia como especialmente también en lo que respecta a la seguridad, es decir, la prevención de la hiperpotasemia.10,11
Sin embargo, todavía no se basa en la evidencia si la inhibición de SGLT2 debe preceder a otros fármacos GRMT en pacientes con IC de novo o en pacientes con ICFEr crónica estable. En este contexto, el European Heart Journal publicó el gran debate sobre si en pacientes con ICFEr hay suficiente evidencia para abogar por el inicio primordial de los inhibidores de SGLT2 en lugar de otros fármacos para la IC primero.
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