Espectro clínico
ECG
RevascularizaciónLos síndromes coronarios agudos (SCA) deben considerarse como un espectro clínico que abarca la angina inestable (AI), el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Si bien existen algunas diferencias en el momento de las estrategias invasivas, los principios básicos que sustentan la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento del SCA son similares para los tres subtipos de SCA (Figura 1).
Piense en "A.C.S." cuando evalúe inicialmente a los pacientes que presentan sospecha de SCA. Esto implica la realización de un electrocardiograma (ECG) para evaluar la evidencia electrocardiográfica de isquemia (ECG anormal), teniendo en cuenta el contexto clínico de la presentación de los pacientes (incluidos los síntomas de presentación, los resultados de las investigaciones disponibles y los antecedentes clínicos) y la realización de un examen clínico enfocado para evaluar si el paciente está clínicamente estable.
La angiografía coronaria invasiva (ACI) durante la hospitalización índice generalmente se recomienda para pacientes con SCA. Un componente clave de la vía de atención del SCA es la identificación de los pacientes que requieren ACI y revascularización inmediatas, incluidos los pacientes que presentan IAMCEST y SCA sin elevación del segmento ST (SCA-SNC) con características de muy alto riesgo (es decir, inestabilidad hemodinámica/shock cardiogénico, dolor torácico recurrente/continuo refractario al tratamiento médico, insuficiencia cardíaca aguda presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso, arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco después de la presentación, complicaciones mecánicas y cambios recurrentes en el ECG dinámico sugestivos de isquemia). Se debe considerar la angiografía coronaria invasiva dentro de las 24 h posteriores al ingreso para los pacientes con SCASEST con características de alto riesgo [diagnóstico confirmado de IAMSEST según los algoritmos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), puntuación GRACE > 140, elevación transitoria del segmento ST o cambios dinámicos del segmento ST/onda T].
En el caso de los pacientes que no presentan IAMCEST o SCASEST con indicación de ICA inmediata, se debe utilizar un enfoque algorítmico, utilizando los algoritmos ESC 0/1 o 0/2 h para descartar o descartar el IMSEST.
Se recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de SCA sean tratados inicialmente con una combinación de antiagregación plaquetaria y anticoagulación parenteral. Si bien no es necesario continuar la anticoagulación más allá de la fase aguda de hospitalización en pacientes sin una indicación separada para la anticoagulación oral a largo plazo, se recomienda continuar la terapia antiagregante plaquetaria oral más allá de la fase aguda de hospitalización en todos los pacientes con SCA.
La terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD), que consiste en aspirina y un inhibidor del receptor P2Y 12 (preferiblemente uno de los inhibidores potentes del receptor P2Y 12, prasugrel o ticagrelor), durante12 meses sigue siendo el régimen de TAPD recomendado por defecto para los pacientes con diagnóstico de SCA (Figura 2). Sin embargo, esta duración predeterminada de 12 meses del TAPD puede abreviarse o prolongarse en función de la situación clínica y el riesgo de hemorragia del paciente.
La revascularización completa (mediante intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de la arteria coronaria) se recomienda generalmente para los pacientes con SCA, aunque el momento y la orientación de esto pueden variar ligeramente según la presentación clínica.
Todos los pacientes que presentan SCA requieren una prevención secundaria agresiva para reducir el riesgo de eventos recurrentes. La prevención del siguiente evento cardiovascular comienza en el momento del diagnóstico de SCA.
Todos los pacientes con SCA deben ser dados de alta con medicamentos cardioprotectores, con información sobre el manejo del estilo de vida, una derivación a rehabilitación cardíaca y una cita ambulatoria de seguimiento. Los objetivos del tratamiento en el seguimiento ambulatorio deben ser apoyar la elección de estilos de vida saludables, promover la adherencia y la persistencia de las terapias cardioprotectoras farmacológicas, y alcanzar y mantener los objetivos de tratamiento de los factores de riesgo. Los objetivos clave del tratamiento para los pacientes con SCA incluyen una presión arterial de <130 mmHg sistólica y <80 mmHg diastólica, un colesterol LDL (LDL-C) de <1,4 mmol/L (55 mg/dL) y, para los pacientes diabéticos, una HbA1c de <53 mmol/L (7%).
La atención de los pacientes que presentan SCA no solo debe reflejar la mejor evidencia científica, sino que también debe tratar de promover una atención que sea respetuosa y receptiva a las preferencias, necesidades y valores individuales de los pacientes. Esto debe aplicarse a todos los aspectos de la atención de los pacientes con SCA, desde la presentación inicial a lo largo de todo el proceso hospitalario hasta el seguimiento ambulatorio a largo plazo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario