Cochrane. Antipsicóticos para la agitación y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

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Antecedentes

Los antipsicóticos típicos y atípicos se utilizan ampliamente para tratar la agitación y la psicosis en la demencia. Sin embargo, no se sabe con certeza si son beneficiosos o no. Algunos ensayos han mostrado resultados negativos y la efectividad podría verse superada por los efectos perjudiciales.

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad de los antipsicóticos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en ALOIS, en el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), en MEDLINE (Ovid Sp), en Embase (Ovid SP), en PsycINFO (Ovid SP), en CINAHL (EBSCOhost), en la Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), en LILACS (BIREME), en ClinicalTrials.gov y en el metarregistro de la Organización Mundial de la Salud, así como en su Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos el 7 de enero de 2021. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente el título y el resumen de los resultados, y dos autores de la revisión evaluaron el texto completo de los estudios que superaron esta revisión.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos aleatorizados, controlados con placebo y de grupos paralelos que compararon los efectos de los antipsicóticos y el placebo para el tratamiento de la agitación o la psicosis en personas con demencia debido a la enfermedad de Alzheimer o a la demencia vascular, o a ambas, independientemente de la edad, la gravedad del deterioro cognitivo y el contexto. (La mayoría de) los participantes tenían que presentar agitación clínicamente significativa (incluida la agresión) o psicosis, o ambas cosas, al inicio del estudio. Se excluyeron los estudios sobre antipsicóticos que ya no están disponibles en los EE.UU. o la UE, o que se utilizan para la sedación de urgencia a corto plazo. También se excluyeron los ensayos de comparación directa y los ensayos de retiro de los antipsicóticos.

Obtención y análisis de los datos

Los desenlaces principales fueron (1) la reducción de la agitación o la psicosis en los participantes con agitación o psicosis, respectivamente, al inicio del estudio, y (2) el número de participantes con eventos adversos: somnolencia, síntomas extrapiramidales, cualquier evento adverso, cualquier evento adverso grave (EAG) y muerte.

Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Se calculó el efecto agrupado sobre la agitación y la psicosis para los antipsicóticos típicos y atípicos por separado, y el riesgo agrupado de efectos adversos independientemente del síntoma de interés (agitación o psicosis). Para los análisis se utilizó RevMan Web.

Resultados principales

La búsqueda proporcionó 8233 resultados distintos. Después de evaluar el texto completo de 35 estudios, se incluyeron 24 ensayos que cumplían los criterios de elegibilidad. Seis ensayos estudiaron un antipsicótico típico, cuatro para la agitación y dos para la psicosis. Veinte ensayos estudiaron un antipsicótico atípico, ocho para la agitación y 12 para la psicosis. Dos ensayos estudiaron ambos tipos de fármacos. Diecisiete de las 26 comparaciones se realizaron en pacientes con enfermedad de Alzheimer específicamente. Las otras nueve comparaciones también incluyeron pacientes con demencia vascular o demencia mixta. En conjunto, los estudios incluyeron a 6090 participantes (entre 12 y 652 por estudio). Los ensayos se realizaron en pacientes internados, hospitalizados y residentes en su domicilio, o una combinación de ellos.

En el caso de los antipsicóticos típicos (p.ej.: haloperidol, tiotixeno), no se sabe con certeza si estos fármacos mejoran la agitación en comparación con el placebo (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐0,57 a ‐0,15; cuatro estudios, n = 361); evidencia de certeza muy baja, pero los antipsicóticos típicos podrían mejorar ligeramente la psicosis (DME ‐0,29; IC del 95%: ‐0,55 a ‐0,03; dos estudios, n = 240; evidencia de certeza muy baja) en comparación con el placebo. Estos fármacos probablemente aumentan el riesgo de somnolencia (razón de riesgos [RR] 2,62; IC del 95%: 1,51 a 4,56; tres estudios, n = 466; evidencia de certeza moderada) y aumentan los síntomas extrapiramidales (RR 2,26; IC del 95%: 1,58 a 3,23; tres estudios, n = 467; evidencia de certeza alta). No hubo evidencia sobre el riesgo de presentar ningún evento adverso. Los riesgos de EAG (RR 1,32; IC del 95%: 0,65 a 2,66; un estudio, n = 193) y de muerte (RR 1,46; IC del 95%: 0,54 a 4,00; seis estudios, n = 578) podrían aumentar ligeramente, pero estas estimaciones fueron muy poco precisas y la certeza fue baja. Las estimaciones del efecto del haloperidol a partir de cinco ensayos coincidieron con las de la clase de fármacos.

Es probable que los antipsicóticos atípicos (p.ej.: risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina) reduzcan ligeramente la agitación (DME ‐0,21; IC del 95%: ‐0,30 a ‐0,12; siete estudios, n = 1971; evidencia de certeza moderada), pero probablemente tengan un efecto poco apreciable sobre la psicosis (DME ‐0,11; IC del 95%: ‐0,18 a ‐0,03; 12 estudios, n = 3364; evidencia de certeza moderada). Estos fármacos aumentan el riesgo de somnolencia (RR 1,93, IC 95% 1,57 a 2,39, 13 estudios, n = 3878; evidencia de certeza alta) y probablemente también se asocian con un riesgo ligeramente mayor de síntomas extrapiramidales (RR 1,39; IC del 95%: 1,14 a 1,68, 15 estudios, n = 4180; evidencia de certeza moderada), eventos adversos graves (RR 1,32; IC del 95%: 1,09 a 1,61, 15 estudios, n = 4316; evidencia de certeza moderada) y muerte (RR 1,36; IC del 95%: 0,90 a 2,05, 17 estudios, n = 5032; evidencia de certeza moderada), aunque esta última estimación fue poco precisa. Es probable que los fármacos tengan un efecto poco apreciable sobre el riesgo de cualquier evento adverso (RR 1,05; IC del 95%: 1,02 a 1,09; 11 estudios, n = 2785; evidencia de certeza moderada). Los resultados de siete ensayos para la risperidona coincidieron con los de la clase de fármaco.

Conclusiones de los autores

Hay alguna evidencia de que los antipsicóticos típicos podrían disminuir ligeramente la agitación y la psicosis en los pacientes con demencia. Los antipsicóticos atípicos reducen ligeramente la agitación en la demencia, pero su efecto sobre la psicosis en la demencia es poco apreciable. La aparente efectividad de los fármacos observada en la práctica cotidiana se puede explicar por una evolución natural favorable de los síntomas, como la observada en los grupos placebo. Ambas clases de fármacos aumentan el riesgo de somnolencia y otros eventos adversos. Si se considera el uso de antipsicóticos para la sedación en pacientes con síntomas graves y peligrosos, se debe discutir abiertamente con el paciente y su representante legal.