(SACYL) Cambios clave en las guías GOLD 2023.

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En 2023, el informe GOLD 2023 incluye novedades relevantes e importantes recomendaciones:

1.- Se ha propuesto una nueva definición de EPOC:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolar (enfisema) que causa obstrucción aérea persistente, a menudo progresiva.

2.- Se ha incorporado en el capítulo 1 nueva información relevante y nuevas estrategias de terminología y taxonomía.

3.- Se ha añadido una nueva sección de bronquitis crónica en la patogénesis

4.- Se ha incluido información adicional del screening y el case-finding (búsqueda de casos)

5.- Se ha incluido nueva informacíon en pruebas complementarias (radiografía de tórax y Tomografía Computarizada) (TC)

6.- Se han actualizado las recomendaciones de la vacunación para la población con EPOC de acuerdo con las guías habituales del CDC (Control Disease Center)

7.- Se ha incluido más información de Intervenciones Terapéuticas para reducir la Mortalidad por EPOC:

8.- Se han abordado los problemas relacionados con la administración por inhalación:

Dispositivos de inhalación:

El uso apropiado de los dispositivos de inhalación es crucial para optimizar el cociente beneficio-riesgo de la terapia inhalada. Para lograr este objetivo, se requiere la elección del dispositivo adecuado, proporcionar entrenamiento y seguimiento y si se precisa, adaptar el entrenamiento y el dispositivo.

9.- Cambios en el algoritmo para la evaluación del tratamiento farmacológico inicial.

9.2.- Cambios en la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL:

• Se ha revisado la herramienta de evaluación ABCD y se ha modificado, pasando a la herramienta de evaluación ABE, al reconocer la relevancia clínica de las exacerbaciones, independientemente del nivel de los síntomas.
• Esta propuesta de MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL de la EPOC de acuerdo con la valoración individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones siguiendo la herramienta de evaluación ABE sirve como orientación clínica.

• Los broncodilatadores de acción corta de rescate se deben prescribir a todos los pacientes para alivio inmediato de los síntomas.

10.- Se debe hacer una primera revisión y evaluación del tratamiento farmacológico de seguimiento; luego, si se precisa, se debe ajustar.

El ajuste conllevaría una revisión posterior de la respuesta clínica y de los efectos secundarios.

11.- Cambios en los algoritmos para la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO:

GOLD recoge un algoritmo separado para el TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO, en el que el tratamiento se basa en dos rasgos tratables "clave": persistencia de disnea y ocurrencia de exacerbaciones. Estas recomendaciones en el seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los pacientes que están tomando tratamiento de mantenimiento, ya sea inmediatamente después del tratamiento inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan la evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso del recuento de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con CSI para la prevención de exacerbaciones.

• El algoritmo del tratamiento de seguimiento presenta estrategias de escalada y desescalada, basadas en la eficacia disponible y en los datos de seguridad. La respuesta a la intensificación de la terapia siempre debe revisarse. La modificación del tratamiento, especialmente en la desescalada, debe realizarse bajo una estrecha supervisión médica. La evidencia de desescalada es limitada. La intensificación del tratamiento no se ha probado de forma sistemática.

• El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando tratamiento de mantenimiento, independientemente del grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento. De forma prioritaria, se debe evaluar el tratamiento de la disnea/limitación al ejercicio o prevenir las exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio de tratamiento, se debe seleccionar el algoritmo correspondiente para disnea o exacerbaciones. Por ello, es preciso identificar qué casilla corresponde al 11.3.- Pacientes en tratamiento con LABA+CSI

  Si un paciente con EPOC y sin síntomas de asma ha sido tratado, por el motivo que sea, con LABA+CSI y se considera bien controlado en términos de síntomas y exacerbaciones, la continuación con LABA+CSI es una opción. Sin embargo, si el paciente presenta:

  1. otras exacerbaciones, la terapia será escalada a LABA+LAMA+CSI.
  2. síntomas importantes, considerar cambiar a LABA+LAMA.

  
  11.4.- Algoritmo del Tratamiento Farmacológico del Seguimiento

  1. Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, mantenerlo
  2. Si no:
  • • Comprobar la adherencia, la técnica inhalatoria y la interferencia de posibles comorbilidades.
    • Considerar el "rasgo tratable" objetivo predominante (disnea o exacerbaciones).
    • Emplear la vía de las exacerbaciones si se necesitan tratar tanto las exacerbaciones como la disnea.
    • Situar al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y seguir indicaciones.
    • Evaluar la respuesta, ajustar y revisar.
    • Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABE empleada al momento del diagnóstico.

  

  12.- El manejo de las exacerbaciones de EPOC ha sido ampliado e incluye detalles de posibles causas alternativas de síntomas y nueva información del diagnóstico y la valoración

  Nueva definición de exacerbación de EPOC: evento caracterizado por un incremento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en < 14 días y puede ir acompañado de taquipnea y/o taquicardia y a menudo está asociada con incremento de la inflamación local y sistémica causada por infección, polución y otras causas que afecten a la vía aérea.

  Más detalles de posibles causas alternativas de síntomas:

  • Las exacerbaciones de la EPOC impactan negativamente en el estado de salud, en las tasas de hospitalización y reingreso, y progresión de la enfermedad.

  • Se asocian habitualmente con inflamación de la vía aérea, aumento de la producción de moco y marcado atrapamiento de aire. Estos cambios contribuyen a incrementar la disnea, que es el síntoma clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen el aumento y la purulencia del esputo, ambos con incremento de tos y sibilancias.

  • Los pacientes con EPOC tienen incremento de riesgo de otros eventos, especialmente insuficiencia cardiaca descompensada, neumonía, embolismo pulmonar, que pueden también imitar o agravar una exacerbación de EPOC.

  Además, se añade nueva información del diagnóstico y valoración de exacerbación de EPOC.

  
  

  13.- Se ha actualizado el capítulo de EPOC y Comorbilidades con las últimas evidencias:

  Se añaden nuevas secciones de comorbilidades que se asocian con EPOC, como: Periodontitis e higiene dental, anemia, policitemia y fragilidad.

  Además, se ha añadido alguna información en los siguientes apartados: ansiedad y depresión, síndrome metabólico y diabetes.

  
  

  14.- Se ha actualizado el capítulo 7 de EPOC y COVID-19 con nuevas referencias y las últimas evidencias:

  Nueva información en el apartado Riesgo de Infección por SARS-COV-2.Nueva información en el apartado de la COVID-19 en pacientes con EPOC: World Health Organization (WHO)-la Organización Mundial de la Salud- ha elaborado una guía terapéutica para COVID-19, en la cual se recomienda antivirales, corticosteroides, bloqueantes de los receptores de la IL-6 y baricitinib (se elimina la recomendación de remdesivir) para el tratamiento de la COVID-19. La Sociedad Respiratoria Europea (SER) también ha elaborado una guía para el manejo de adultos hospitalizados con COVID-19. Dentro de los Puntos Clave para el Manejo de los pacientes con EPOC y Sospecha o Confirmación de COVID-19, en el apartado Terapia para la COVID-19: Se añade para pacientes con COVID-19: "Emplear antivirales, corticosteroides, bloqueantes del receptor de la IL-6 y baricitinib (se elimina la recomendación de remdesivir). En el apartado Soporte Respiratorio para pacientes con EPOC con Neumonía por COVID-19: Se añade información sobre oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en la COVID-19 (evidencia de estudios de cohortes). Se añade nueva información en el apartado de Seguimiento de los pacientes con EPOC que desarrollaron COVID-19 sobre: Desarrollo de guías para la evaluación y el manejo de los pacientes recuperados de COVID-19. Resultados 1 año después con las alteraciones que han aparecido o persisten.

• tratamiento actual del paciente.