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Aspectos destacados
• Todas las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores de 50 años deben ser evaluados para determinar el riesgo de osteoporosis.
• La evaluación debe incluir una historia clínica detallada, un examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar las causas secundarias de la pérdida ósea y el metabolismo mineral.
• El tratamiento debe individualizarse para el paciente e incluye optimizar la nutrición, ejercicios con pesas, estrategias de prevención de caídas y el uso de terapias farmacológicas antirresortivas o anabólicas.
La osteoporosis es una enfermedad metabólica caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a una resistencia mineral reducida y un mayor riesgo de fracturas de baja energía o por fragilidad.
En todo el mundo, se estima que la osteoporosis afecta a 200 millones de mujeres, y 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años experimentará fracturas relacionadas con la enfermedad, al igual que 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años. Las fracturas relacionadas más comunes son las de las vértebras (columna), el fémur proximal (cadera) y el antebrazo distal (muñeca).
La osteoporosis tiene muchas etiologías; la causa más común es la pérdida ósea relacionada con la deficiencia de estrógenos, como la que ocurre después de la menopausia. Este artículo se enfoca principalmente en la osteoporosis posmenopáusica y las terapias farmacológicas más nuevas, aunque las intervenciones terapéuticas discutidas aquí también pueden ser incluidas para la osteoporosis masculina.
El objetivo es brindar orientación sobre la detección adecuada, la identificación de causas secundarias y el tratamiento correcto de la osteoporosis en mujeres posmenopáusica.
El examen físico puede revelar deformidades esqueléticas debido a fracturas no reconocidas (por ej., cifosis o disminución del espacio costilla-pelvis) o identificar posibles causas secundarias de fragilidad esquelética (por ej., esclerótica azul con osteogénesis imperfecta o sensibilidad ósea con osteomalacia).
- La evaluación de laboratorio inicial incluye creatinina sérica, calcio, fósforo, magnesio, 25-hidroxivitamina D y pruebas de función hepática.
- Si está clínicamente indicado, se debe medir un hemograma completo, PTH, hormona estimulante de la tiroides, electroforesis de proteínas séricas y calcio y cortisol en orina de 24 horas.
- Cada vez más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, los marcadores de recambio óseo pueden ofrecer información de pronóstico sobre el riesgo de fractura y complementar las mediciones de densidad ósea.
- La fosfatasa alcalina específica del hueso, la osteocalcina (OC) y el propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (PINP) son marcadores específicos de la formación ósea.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son la piedra angular del tratamiento de la osteoporosis y son derivados químicamente estables del pirofosfato inorgánico. Con su alta afinidad por los cristales de calcio, estos fármacos se concentran selectivamente en el hueso, disminuyendo la reabsorción ósea.
Los bisfosfonatos se incorporan preferentemente en sitios de remodelación ósea activa e inhiben la resorción ósea al inhibir rápidamente la actividad de los osteoclastos. Aquellos de primera generación que no contienen nitrógeno (etidronato, clodronato y tiludronato) ahora se usan con poca frecuencia debido a su baja potencia y al aumento del riesgo de osteomalacia.
Los bisfosfonatos de segunda y tercera generación (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato y ácido zoledrónico) contienen nitrógeno y actúan principalmente al inhibir la enzima farnesil pirofosfato (FPP) sintasa en la vía del mevalonato (vía biosintética del colesterol).
Los efectos adversos más comunes de los bisfosfonatos incluyen problemas gastrointestinales como esofagitis y úlceras esofágicas con las preparaciones orales y mialgia y artralgia con bisfosfonatos orales e intravenosos.
> Terapia hormonal para la menopausia: estrógeno
Se sugiere el uso de la terapia con estrógenos en mujeres menores de 60 años o menos de 10 años después de la menopausia, que tienen síntomas vasomotores o climatéricos asociados con la menopausia, y aquellas en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados. Sin embargo, dados los riesgos potenciales (por ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar y tromboflebitis venosa profunda) asociados con la terapia hormonal, especialmente cuando se combina con un progestágeno, primero se deben considerar tratamientos sin estrógeno para la terapéutica y la prevención de osteoporosis.
> Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: raloxifeno y bazedoxifeno
Los MSRE se unen con alta afinidad al receptor de estrógeno y tienen propiedades agonistas y antagonistas según el órgano diana. El raloxifeno (60 mg una vez al día) tiene actividad estrogénica en los huesos, lo que previene la pérdida ósea, mejora la DMO y reduce el riesgo de fracturas.
El bazedoxifeno solo está aprobado en los Estados Unidos y Canadá en combinación con estrógenos conjugados para el tratamiento de los sofocos o la prevención de la osteoporosis en pacientes para quienes otros tratamientos no son adecuados
> Denosumab
Denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano contra receptor activador del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL). Reduce la osteoclastogénesis, induce la apoptosis de los osteoclastos, disminuye la reabsorción ósea, aumenta la DMO y reduce el riesgo de fracturas. Denosumab puede ofrecerse como tratamiento inicial alternativo a mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fracturas.
> Calcitonina
La calcitonina de salmón (intranasal o inyectable) está aprobada para tratar la osteoporosis en mujeres que tienen al menos 5 años de posmenopausia. Los estudios muestran que la calcitonina reduce el riesgo de fracturas vertebrales pero no no vertebrales.
DROGAS ANABOLICAS
> Hormona paratiroidea y análogos de proteínas relacionadas: teriparatida y abaloparatida
Los agentes anabólicos aumentan la DMO al aumentar la formación ósea cuando se administran de forma intermitente. Ahora hay dos péptidos aprobados que son anabólicos para los huesos: PTH (1–34) (teriparatida) y un análogo de proteína relacionado con PTH (abaloparatida).
Se puede considerar cambiar a un agente anabólico cuando un paciente que toma bisfosfonatos continúa perdiendo masa ósea o sufre una fractura. Dado que los beneficios de la terapia anabólica se pierden rápidamente después de la interrupción, la mayoría de las guías clínicas recomiendan un ciclo de teriparatida o abaloparatida seguido de un bisfosfonato, raloxifeno, denosumab o terapia hormonal para la menopausia.
Los efectos adversos de la teriparatida incluyen mareos, dolor en las piernas y calambres. Los efectos secundarios de la abaloparatida incluyen náuseas, hipotensión postural, dolor de cabeza y palpitaciones. Ambos agentes pueden causar hipercalciuria y aumentar el calcio sérico, pero la hipercalcemia persistente es poco común.
> Romosozumab
Es el agente anabólico más nuevo aprobado para el tratamiento de la osteoporosis y aumenta la formación ósea al reducir la resorción ósea.
El medicamento se administra como una inyección subcutánea mensual de 210 mg durante 12 meses. Debe considerarse una terapia de primera línea en pacientes con osteoporosis grave y fracturas vertebrales múltiples o fractura de cadera. Puede usarse también en personas en las que han fracasado los tratamientos antirresortivos.
No se debe ofrecer romosozumab a las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular o aquellas con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos en el último año. Los efectos adversos adicionales observados incluyeron un pequeño número de osteonecrosis de la mandíbula, fractura femoral atípica y reacciones en el lugar de la inyección.
Romosozumab debe ir seguido de un agente antirresortivo para mantener las ganancias de DMO y prevenir la pérdida ósea acelerada después de completar el ciclo de tratamiento.
Elegir la Terapia Antiosteoporótica
Además de recomendar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicios de fuerza y de levantamiento de peso, abandono del hábito de fumar y consumo limitado de alcohol, la terapia farmacológica debe seleccionarse en función del costo, el perfil de seguridad y la eficacia.
Para los pacientes con osteoporosis de cadera, se deben utilizar fármacos con eficacia comprobada en este sitio, por lo que no se debe considerar el ibandronato, el raloxifeno y la calcitonina en este escenario. Debido a su menor costo y mayor experiencia clínica, los bisfosfonatos se usan a menudo como tratamiento de primera línea para la osteoporosis.
Terapia de combinación
No se recomienda la terapia de combinación, por lo general un bisfosfonato con un no bisfosfonato. Puede proporcionar aumentos pequeños adicionales en la DMO en comparación con la monoterapia; sin embargo, se desconoce el efecto sobre las tasas de fractura. El costo adicional y los efectos secundarios potenciales, como la supresión excesiva del recambio óseo, deben considerarse frente a los beneficios potenciales.
Monitoreo de la respuesta al tratamiento
Varios estudios han demostrado una mala adherencia a los medicamentos para la osteoporosis. Un año después de iniciar el tratamiento, alrededor del 45% de los pacientes no vuelven a solicitar las recetas. Por lo tanto, es importante confirmar si los pacientes están tomando sus medicamentos y fomentar la adherencia.
Compartir los resultados de la densidad ósea con los pacientes aumenta modestamente la adherencia a la terapia. También se han sugerido varios enfoques para mejorar la adherencia, como programas de asesoramiento e intervenciones del sistema de atención de la salud.
Se recomienda repetir la evaluación de la DMO cada 2 años, pero se reconoce que, en ciertas situaciones clínicas, puede estar justificado realizar pruebas con mayor frecuencia. Una DMO estable o en aumento es una respuesta aceptable a la terapia. Generalmente, una pérdida de DMO mayor que el cambio menos significativo (típicamente 5% en la columna lumbar, 4% en la cadera total y 5% en el cuello femoral) durante 2 años y una reducción menor a la esperada en los marcadores de recambio óseo en fármacos antirresortivos se considera “fracaso” de la terapia.
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