La enfermedad por coronavirus C2019 (COVID-19) es una infección pandémica actual causada por un virus de ARN de sentido positivo llamado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). La capacidad particularmente infecciosa del virus, junto con las tasas de mortalidad que van del 1% al 5%, ha generado preocupación en todo el mundo. 1 Los pacientes mayores con afecciones comórbidas que incluyen enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, diabetes e hipertensión se han asociado con tasas de mortalidad aún más altas, lo que sugiere poblaciones particularmente susceptibles.
El aumento de la mortalidad y la morbilidad de COVID-19 en pacientes con hipertensión es una asociación que se ha observado en una serie de estudios epidemiológicos iniciales que describen las características de la epidemia de COVID-19 en China. Wu et al 2 encontraron que la hipertensión tiene una razón de riesgo de 1.70 para la muerte y 1.82 para el síndrome de dificultad respiratoria aguda en 201 pacientes con COVID-19. Zhou et al 3 encontraron que la hipertensión tiene una razón de riesgo de 3.05 para la mortalidad hospitalaria en 191 pacientes con COVID-19.
Ninguno de estos estudios 2 , 3 ajustó las variables de confusión y, por lo tanto, no está claro si esta asociación está relacionada con la patogénesis de la hipertensión u otra comorbilidad o tratamiento asociado. Ha habido una creciente preocupación de que esta asociación con la hipertensión se vea confundida por el tratamiento con medicamentos antihipertensivos específicos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA).
El vínculo con los ACEI y los ARB se debe a la asociación conocida entre la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y el SARS-CoV-2. Se ha demostrado que ACE2 4 es un correceptor para la entrada viral de SARS-CoV-2 con evidencia creciente de que tiene un papel prolongado en la patogénesis de COVID-19. ACE2 tiene un patrón de expresión amplio en el cuerpo humano con una fuerte expresión observada en el sistema gastrointestinal, corazón y riñón con datos más recientes que identifican la expresión de ACE2 en células alveolares tipo II en los pulmones. La preocupación de que los IECA y los BRA afecten la gravedad y la mortalidad de COVID-19 es doble. Una sugerencia es que los IECA pueden inhibir directamente el IECA2; sin embargo, el ACE2 funciona como una carboxipeptidasa y no es inhibido por los IECA prescritos clínicamente. 5 5
Además, existe la preocupación de que el uso de ACEI y ARB aumentará la expresión de ACE2 y aumentará la susceptibilidad del paciente a la entrada y propagación de la célula huésped viral. Ha habido considerable evidencia en modelos animales, así como también en humanos, que muestran una mayor expresión de ACE2 en el corazón, el cerebro e incluso en la orina después del tratamiento con BRA; sin embargo, hay evidencia limitada que muestra cambios en los niveles de ACE2 en suero o pulmonar. Más relevante, la importancia de la expresión de ACE2 en COVID-19 patogénesis y mortalidad no se conoce específicamente.
ACE2 actúa principalmente para contrarrestar el efecto de ACE. Como ACE genera angiotensina II a partir de angiotensina I, ACE2 genera angiotensina (1-7) a partir de angiotensina II que, después de unirse ampliamente al receptor Mas, cambia el equilibrio de la vasoconstricción con angiotensina II a la vasodilatación con activación del receptor Mas en el lecho vascular afectado. El papel de este efecto vasodilatador en la patogénesis de COVID-19 no está claro, pero algunos datos en animales sugieren un vínculo. Se ha encontrado que ACE2 y angiotensina (1-7) son protectoras en varios modelos diferentes de lesiones pulmonares.
En un modelo de lesión pulmonar ácida en ratones, la regulación negativa de ACE2 por SARS-CoV, el virus del SARS responsable del brote de SARS en 2003, empeoró la lesión pulmonar que mejoró con el tratamiento con ARB. Esto sugirió que el SARS-CoV exacerba la lesión pulmonar al disminuir la ACE2 que se revierte con el tratamiento ARB. 6 Aunque estos datos preclínicos sugieren que aumentar la expresión de ACE2 puede atenuar la lesión pulmonar inducida por SARS-CoV-2, no hay evidencia clínica directa que haya demostrado que ACE2 sea un tratamiento eficaz para la lesión pulmonar inducida por virus. Es de destacar que un ensayo preliminar de infusión de ACE2 en 10 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda se completó en humanos, pero no fue desarrollado para mostrar eficacia en la función pulmonar. 7 7Incluso hay menos evidencia para demostrar que el tratamiento con IECA o BRA puede disminuir la gravedad de la lesión pulmonar por SARS-CoV-2, aunque los datos preclínicos sugieren un posible mecanismo de beneficio.
A pesar de la falta de evidencia, ha habido defensores tanto para el uso como para el cese de los IECA, BRA o ambos durante el tratamiento de COVID-19 en pacientes con hipertensión. Esto ha llevado a algunas personas a solicitar cambios en sus medicamentos hipertensivos y una creciente incertidumbre de los médicos sobre lo que se debe hacer. Los cambios en los medicamentos antihipertensivos requerirían que los pacientes visiten su farmacia y posiblemente obtengan análisis de sangre, lo que aumentaría su exposición y riesgo de infección. Los cambios en la medicación antihipertensiva entre clases requieren además un ajuste frecuente de la dosis y el manejo de los efectos adversos y aumenta el riesgo de errores médicos.
En respuesta, el Consejo de Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología hizo la siguiente declaración: "El Consejo de Hipertensión recomienda encarecidamente a los médicos y pacientes que continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual porque no hay evidencia clínica o científica que sugiera que el tratamiento con IECA o BRA debería interrumpirse debido a la infección por COVID-19 ". 8Esta declaración ha sido seguida por declaraciones similares de varias sociedades diferentes que sugieren que los pacientes continúan con su régimen actual de medicamentos hipertensivos. El 17 de marzo de 2020, la American Heart Association, la Heart Failure Society of America y el American College of Cardiology hicieron una declaración conjunta abogando por que los pacientes continúen los IECA y los BRA según lo prescrito y que los cambios en los medicamentos en el contexto de COVID- 19 debe completarse solo después de una evaluación cuidadosa. 9 9
No hay pruebas clínicas o científicas suficientes para determinar cómo manejar adecuadamente la hipertensión en el contexto de COVID-19. Como tal, esto brinda una oportunidad para que la comunidad de investigación describa mejor el sistema renina-angiotensina y específicamente ACE2 en la patogénesis de COVID-19, mientras que los datos clínicos se acumulan para determinar si existe un vínculo entre el uso de ACEI, ARB o ambos y la mortalidad y la morbilidad de COVID-19. Hasta que se disponga de datos más sustanciales para guiar la toma de decisiones de una forma u otra, los médicos deben estar disponibles para escuchar las inquietudes de los pacientes y proporcionar consejos tranquilizadores sobre los medicamentos antihipertensivos en la era de la pandemia de COVID-19.
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