El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas (FAA)1 tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los principales motivos de tratamiento antibiótico.
- El estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la única bacteria causal relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes2. Aunque puede padecerse a cualquier edad, afecta principalmente a niños escolares y adolescentes, siendo rara por debajo de los 3 años. Es más frecuente de otoño a primavera.
- Los objetivos del tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica son: prevención de la fiebre reumática (eficaz si el tratamiento se inicia en los 9 primeros días) y de las complicaciones supurativas, limitación de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de iniciado el tratamiento) y reducción de la intensidad y duración de la sintomatología (estadísticamente significativa pero clínicamente discreta: menor de 24 horas). Sin tratamiento antibiótico los síntomas se resuelven en 3-5 días en la mayoría de los pacientes.
- La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis, aftas o la edad inferior a 3 años hacen poco probable la etiología bacteriana. Son sugestivos de faringoamigdalitis estreptocócica: inicio brusco, fiebre elevada, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, inflamación de la úvula, exantema escarlatiniforme o ambiente epidemiológico positivo; a menudo también hay cefalea y dolor abdominal.
- La utilización de escalas, como las de Centor, McIsaac3 o NICE no son útiles para el diagnóstico clínico dado que, aun con puntuaciones muy altas, la incidencia de infección estreptocócica oscila entre el 50 y el 65 %. Sin embargo, pueden ayudar a seleccionar a aquellos pacientes en los que realizar pruebas de diagnóstico microbiológico4. En estos casos se recomienda recoger un cultivo faríngeo o practicar un test rápido de EBHGA, teniendo en cuenta que si éste fuera negativo y hubiera una sospecha firme habría que considerar confirmarlo con cultivo, aunque la sensibilidad de los test rápidos es cada vez mayor. En todo caso, si hay disponibilidad de pruebas de diagnóstico, no debería de hacerse tratamiento antibiótico en base a criterios clínicos por la alta probabilidad de casos no estreptocócicos.
- Penicilina es el tratamiento de elección por su eficacia (no se conocen resistencias in vitro del EBHGA), estrecho espectro de acción y bajo coste. Amoxicilina podría ser una alternativa aceptable por su mejor sabor y poderse administrar con alimentos. En general se recomienda una duración del tratamiento de 10 días con penicilina o amoxicilina, si bien podría acortarse en algunas circunstancias5. Amoxicilina en 1 o 2 dosis al día parece comparable a la pauta estándar de penicilina.
- Amoxicilina-clavulánico no está indicado como tratamiento en la FAA estreptocócica, ya que el EBHGA no es productor de betalactamasas, además de la elevada tasa de efectos secundarios y mayor generación de resistencias. El uso de cefalosporinas tampoco se recomienda como primera elección, dado su amplio espectro de acción, que podría inducir al desarrollo de resistencias antibióticas. Cuando se necesiten, las de primera generación serían las preferidas.
- Cefalosporinas, clindamicina y macrólidos son alternativas para pacientes alérgicos a la penicilina.
- No se recomienda hacer cultivo de control postratamiento, salvo en contadas excepciones, como niños que permanezcan sintomáticos tras el mismo o con riesgo elevado de fiebre reumática.
- La amigdalectomía es una alternativa terapéutica a valorar de forma individualizada en las faringoamigdalitis estreptocócicas recurrentes o severas en función del riesgo- beneficio en cada caso.
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