Gdt Sovamfyc. Atención al Mayor. Infección urinaria en el paciente geriátrico.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones más comunes en el anciano. Su forma de presentación puede ser confusa, con clínica atípica, por lo que suelen plantear dudas diagnósticas. Los estudios sugieren que las ITUs son incorrectamente diagnosticadas en por lo menos el 40% de los pacientes ancianos hospitalizados¹, siendo especialmente frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento  en los pacientes de avanzada edad.
Si bien es importante detectarlas y tratarlas, ya que comportan un mayor riesgo de bacteriemia y otras complicaciones sépticas, también nos vamos a encontrar con mayor frecuencia con bacteriuria asintomática, una situación que en la mayoría de los casos no se beneficia de tratamiento antibiótico. Cuando exista indicación de tratamiento, habrá que tener en cuenta la elevada comorbilidad de este grupo de pacientes así como el creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos.
 Los factores que influyen en la elevada incidencia de ITU en el anciano son múltiples y se relacionan directamente con los cambios ligados al envejecimiento, la comorbilidad y las manipulaciones para el vaciado vesical².

La etiología de las ITU en los ancianos difiere de la de los adultos jóvenes y también varía en función de si residen en la comunidad o si están institucionalizados. E. coli sigue siendo la especie que se aísla con más frecuencia. En pacientes procedentes de la comunidad se aísla en más del 70% de los casos, seguida de Klebsiella, Proteus y otras enterobacterias³.

Tabla 1. Etiología de la infección urinaria en distintos grupos de riesgo³

En el anciano no existe una correlación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria. En general, los síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinariao suelen estar menos presentes o puede ser difícil diferenciarlos de síntomas urinarios crónicos propios del paciente.  En su lugar, predomina la clínica atípica y más larvada.


En los ancianos institucionalizados, en los pacientes sondados y también en los que han recibido antibióticos previamente, se incrementa la frecuencia de Pseudomonas, Estafilococos y Enterococos. Candida se aísla con mayor frecuencia en diabéticos y en pacientes sondados o enfermos tratados previamente con antibióticos de amplio espectro. En el caso de los pacientes que viven en residencias, no es raro aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo, sobre todo en los portadores de sonda.
Entonces, ¿cuándo debemos sospechar la existencia de ITU?
.
Los criterios para el diagnóstico de infección urinaria son la presencia de sintomatología junto a alteraciones en el análisis de orina y un urocultivo positivo, que nos dará el diagnóstico de certeza. En la población anciana las infecciones urinarias deben considerarse complicadas porque el tracto genitourinario no está funcionando normalmente, existe una elevada prevalencia de gérmenes resistentes y un mayor riesgo intrínseco de bacteriemia y complicaciones. Esto implica que se debe extraer urocultivo antes de iniciar el tratamiento y que se deben tratar durante un tiempo más prolongado.

En cuanto a los urocultivos postratamiento, en los casos de pielonefritis y sepsis urinaria, se recomienda realizar cultivo de control a las dos semanas de haber finalizado el tratamiento. Por el contrario en las cistitis, sobre todo en institucionalizados, no se recomienda realizar urocultivos a no ser que los síntomas persistan o reaparezcan (ya que la recurrencia precoz es la norma, por lo general en forma de bacteriuria asintomática)³.
La bacteriuria asintomática, definida por la presencia de bacterias en el urocultivo en un paciente sin sintomatología urinaria, es frecuente en el anciano y prácticamente constante en los pacientes con sonda urinaria. Existe una elevada prevalencia de esta situación: al menos el 10-20% de los pacientes mayores de 65 años tienen bacteriuria asintomática, hasta el 30-50% de los ancianos que viven en residencias y casi el 100% de los portadores de sonda urinaria permanente⁴. En un cuarto de los pacientes se soluciona espontáneamente y su presencia no predice la aparición de ITU sintomática ni condiciona aumento de mortalidad, según los estudios realizados⁵. Además, su tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar ITU en el futuro, mientras que lo que sí hace es contribuir al aumento de las resistencias antimicrobianas⁶. Así pues, sólo se recomienda tratar la bacteriuria asintomática:

• antes de cirugía urológica traumática
• en caso de manipulación urológica en paciente con riesgo de endocarditis.

Existen unos criterios para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados definidos por Loeb et al⁷.

Tabla 2. Criterios de Loeb.  Conjunto mínimo de datos para iniciar antibioterapia en ITU. Conferencia de consenso 2001⁷

Resultan poco sensibles, ya que la fiebre puede estar ausente y por tanto dificultar su aplicación. Es importante tener en cuenta que los ancianos pueden tener una respuesta febril atenuada aún en presencia de infección grave. Por ello, entre los criterios también se contempla el aumento de la temperatura basal. Aplicados en un estudio de 16 residencias se objetivó un VPN del 98,2%⁸, de tal manera que si el paciente no cumple estos datos mínimos, la posibilidad de que no tenga ITU es muy elevada.

Opciones terapéuticas                                                                                                                                           

Los arándanos contienen una sustancia que puede impedir que las bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga (proantocianidina) por lo que se utilizan para la prevención de ITU. Los resultados de los estudios son contradictorios (revisión de la Cochrane concluye que son más efectivos en mujeres jóvenes con ITU recurrentes que en pacientes ancianos)⁹, pero los beneficios potenciales y la ausencia de iatrogenia hace adecuada su recomendación en ITU recurrentes.

Bibliografía

1. Woodford HJ, George J. Diagnosis and management of urinary tract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc. 2009;57:107–114.

2. Gómez-Busto Infecciones urinarias en residencias de ancianos Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):39-50

3. Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría: Infecciones Urinarias. SEGG-SEIMC. Editada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Scientific Communication Management. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/Residencias/GBPCG_Infecciones_urinarias_Actualizacion_2010.pdf

4. Jimenez M, Esteban R, Ortes R. Infección urinaria. Tratado de geriatría para residentes (SEGG). Capítulo 42. IM&C. Madrid. 2007. P. 429-433. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

5. Nicolle L, for the SHEA Long-Term-Care Committee. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:167-75

6. Beveridge L, Davey P, Phillips G, McMurdo M.Optimal management of urinary tract infections in older people. Clinical Interventions in Aging 2011:6

7. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:120–124.

8. Stevenson KB, Moore J W, Sleeper B. Validity of the minimum data set in identifying urinary tract infections in residents of long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2004;52:707-11.

9. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.