En el número de Marzo de 2018 del BMJ,
los miembros del Departamento de Ética de la Universidad Mc Gill de
Montreal, publican una reflexión sobre la utilización de medicamentos
fuera de la indicación autorizada durante periodos prolongados, sin que
se realicen los ensayos clínicos que confirmen la supuesta eficacia en
esas indicaciones "off label".
En el proceso de investigación de nuevos fármacos, una vez superada la fase preclínica, se realizan los ensayos clínicos exploratorios
(ensayos de fase I y II), cuyo objetivo principal es producir la
suficiente evidencia de que un nuevo tratamiento podría ser eficaz y
podría competir con el estándar vigente en el tratamiento de una
enfermedad. Cuando los resultados de estos ensayos son favorables, queda
establecida una base ética que permite aleatorizar pacientes en ensayos confirmatorios
más grandes (ensayos en fase III). Las agencias reguladoras exigen
estos ensayos para que un medicamento reciba la autorización para su
comercialización.
Los ensayos exploratorios, por su
propia naturaleza, raramente son suficientes para guiar la práctica
clínica, ya que se basan en variables indirectas, tamaños de muestra
pequeños, seguimiento limitado o análisis de subgrupos no planificados.
El nivel de evidencia producido en tales ensayos es usualmente bajo. Sin
embargo, una vez obtenida la primera autorización de comercialización
de un medicamento, con frecuencia se organizan programas de ensayos
exploratorios para valorar la actividad del medicamento en otras
indicaciones o en combinación con otros tratamientos. Estos ensayos
exploratorios generan hipótesis sobre las posibles opciones de tratamiento, que deberían ser la base para la realización de ensayos confirmatorios que prueben esa hipótesis.
Teniendo en cuenta que cerca del 60% de los fármacos no consiguen
demostrar la supuesta eficacia en ensayos confirmatorios, se corrobora
que estos son esenciales para medir la verdadera aportación de un
medicamento.
Cuando no se hace un seguimiento
de los hallazgos exploratorios mediante grandes ensayos confirmatorios o
se retrasa su realización, el problema tiene implicaciones éticas, ya
que los pacientes y sistemas de salud corren el riesgo de utilizar
tratamientos ineficaces e inseguros durante muchos años.
Los autores concluyen que los
comités de ética y los legisladores deben diseñar medidas que fomenten
una mejor coordinación entre los ensayos exploratorios y confirmatorios
después de la aprobación de los medicamentos.
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