(PREEVID) Uso de beta-agonistas de corta y larga duración, y corticoides inhalados en gestante con asma.

Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)^(1-4) de reciente actualización extraemos como principales conclusiones que:

• Es más seguro para las mujeres embarazadas con asma tratarse con medicamentos para el asma que tener síntomas y potenciales exacerbaciones.
• Los principios generales para la indicación de terapia farmacológica según el grado de asma durante el embarazo son similares a los que se seguirían en pacientes no gestantes. No obstante, en gestantes se recomienda una monitorización más frecuente de la situación clínica (cada 4-6 semanas). También el manejo de las exacerbaciones agudas de asma durante el embarazo debería ser similar al de las pacientes no embarazadas.
• El uso durante el embarazo de la medicación habitualmente utilizada en pacientes con asma (entre otros corticosteroides inhalados y beta-agonistas de larga duración [LABA, del inglés “Long Acting Beta Agonists”] o de corta duración [SABA, del inglés “Short Acting Beta Agonists”]) no parece estar asociado con un mayor riesgo de eventos adversos.
• No se identifica en los documentos consultados una recomendación en relación a la combinación corticoide inhalado/LABA de elección en  una mujer gestante. Entre los corticoides inhalados se recomienda, por ser la mas estudiada, la budesonida; y entre los SABA se considera de elección el salbutamol.

La actualización de la Guía Española para el manejo del asma (GEMA) de 2015⁽¹⁾ revisa el tratamiento del asma durante el embarazo y plantea entre las recomendaciones que:

• Prácticamente todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta; sin embargo, las ventajas de tratar el asma durante el embarazo supera a los inconvenientes potenciales del uso de la medicación (grado de recomendación A)*.
• La utilización adecuada de glucocorticoides inhalados, agonistas β2 -adrenérgicos, montelukast y teofilina no se asocia con un aumento de anomalías fetales (grado de recomendación B)*.
• Los glucocorticoides inhalados previenen la exacerbación del asma durante el embarazo (grado de recomendación A)*.
• La budesonida es un medicamento seguro en el embarazo (en un estudio realizado en 2014 con recién nacidos cuyas madres fueron tratadas con budesónida inhalada durante el periodo de gestación no se constató una mayor incidencia de teratogénesis [3,8 %], en comparación con la de la población general [3,5% ])(grado de recomendación C)*.
• Aunque los estudios de seguridad del uso de los agonistas β2 -adrenérgicos en el embarazo no son totalmente concluyentes, no existe evidencia sólida para desaconsejar su uso (grado de recomendación A).
• Los glucocorticoides orales ocasionan efectos teratógenos, no obstante se debe valorar el riesgo-beneficio en cada caso, pues en algunas ocasiones no se puede interrumpir su administración (grado de recomendación C)*.
• Las necesidades de medicación para el asma en las mujeres deben ser evaluadas periódicamente a la luz de los criterios de control de la enfermedad (grado de recomendación B)*.

Similares recomendaciones encontramos en la actualización de 2017 de la GPC GINA (“Global Initiative for Asthma”)⁽²⁾ respecto al manejo del asma en la mujer gestante:

• Las ventajas de tratar activamente el asma durante el embarazo (con revisión cada 4-6 semanas) superan con creces cualquier riesgo potencial de los medicamentos habitualmente utilizados para el control del asma (evidencia A)*
• El uso de corticosteroides inhalados durante el embarazo previene las exacerbaciones (evidencia A)* y su cese durante el embarazo es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones (evidencia A)*

Se añade como nueva recomendación en esta versión de la guía que, en base a la evidencia de efectos adversos de las exacerbaciones del asma durante el embarazo (evidencia A)* y de la seguridad de las dosis habituales de corticoides inhalados y LABA (evidencia A)* se debe dar baja prioridad a suspender/reducir el tratamiento hasta después del parto (evidencia D)*.
La guía también hace referencia a que durante las exacerbaciones agudas del asma las gestantes tienen menor probabilidad a ser tratadas adecuadamente en comparación con las mujeres no embarazadas pero que en estos casos, para evitar la hipoxia fetal, es importante un tratamiento agresivo con SABA, oxígeno y la administración precoz de corticosteroides sistémicos.
Además comenta que durante el periodo de parto, se debería continuar con la medicación habitual utilizada, con el uso de SABA si son necesarios. Las exacerbaciones durante el periodo de parto son raras aunque la hiperventilación durante el parto puede inducir broncoconstricción y esta debería ser manejada con SABA (teniendo en cuenta que si se han utilizado dosis altas de SABA durante el periodo de parto se deberían monitorizar los niveles de glucosa del bebé, especialmente si es prematuro,  durante las primeras 24 horas de vida, dado el riesgo de hipoglucemia neonatal asociado a altas dosis de beta-agonistas).
También la GPC del asma durante el embarazo del “National Asthma Council Australia” (NACA)⁽³⁾ comenta los riesgos para la madre y el feto que supone un asma no tratada, mal controlada o las exacerbaciones del asma durante el embarazo y que el uso de broncodilatadores y corticosteroides inhalados no está asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas. En cuanto a la seguridad de reducir el tratamiento durante el embarazo indica que durante este periodo se considere bajar el tratamiento solo si la mujer está tomando una dosis inapropiadamente alta de un medicamento, y refiere que varios estudios han informado un deterioro en el control del asma después de suspender el tratamiento con LABA en adultos con asma previamente estabilizada con una combinación de corticosteroides inhalados/LABA.
Y en la GPC de SIGN⁽⁴⁾ se sugiere que:

• Se aconseje a las mujeres con asma sobre la importancia y seguridad de continuar sus medicamentos para el asma durante el embarazo para asegurar un buen control del asma.
• Se usen los fármacos SABA, LABA y los corticoides inhalados de forma habitual durante el embarazo.

De otros documentos consultados (un documento de consenso⁽⁵⁾ y dos sumarios de evidencia^(6,7)) destacar tan sólo que señalan que en mujeres gestantes se considera de elección la budesonida frente a otros corticosteroides inhalados y el albuterol (salbutamol) como terapia SABA de rescate recomendada; en estos documentos no se menciona un combinación corticoide inhalado/LABA de preferencia frente a otras para usar durante el embarazo. No obstante, en la GPC del NACA se establece que la mayoría de los estudios que evalúan la seguridad del uso de corticosteroides inhalados en el embarazo han incluido  a mujeres que usan budesonida pero no hay evidencia suficiente para permitir la comparación entre diferentes corticosteroides inhalados así como no hay evidencia suficiente para llegar a conclusiones sobre la combinación de corticosteroides inhalados/LABA de elección durante el embarazo. En esta guía se otorga al salbutamol una categoría A de seguridad en el embarazo (ver más abajo).
*Ver en el texto completo de la guía.
Categoría A de seguridad durante el embarazo (en base al sistema australiano de categorización para la prescripción de medicamentos en el embarazo): se otorga a los fármacos que han sido tomados por un gran número de mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil sin que se haya observado un aumento comprobado en la frecuencia de malformaciones u otros efectos dañinos directos o indirectos sobre el feto.

Referencias (7):

1. Gema 4.0. Guía española para el manejo del asma. 2015. [Texto Completo] [Consulta: 29/12/2017]
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. [Texto Completo] [Consulta: 29/12/2017]
3. National Asthma Council Australia. Australian Asthma Handbook, Version 1.2. National Asthma Council Australia, Melbourne, 2016. Available from: http://www.asthmahandbook.org.au [Texto Completo] [Consulta: 29/12/2017]
4. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN 153. British guideline on the management of asthma A national clinical guideline September 2016. [Texto Completo] [Consulta: 29/12/2017]
5. Dombrowski MP, Schatz M; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):457-64.(Reaffirmed 2016) [Resumen] [Consulta: 29/12/2017]
6. Schatz M, Weinberger SE. Management of asthma during pregnancy. In: UpToDate, Bochner BS, Lockwood CJ (Eds), UpToDate,Waltham, MA, 2017.
7. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115322, Asthma during pregnancy; [updated 2017 Sep 11, cited 2017 Dec 29; [about 12 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115322. Registration and login required.