En la anterior entrada describíamos la complejidad en la definición de la clínica y la eficacia limitada de los antimuscarínicos vesicales y mirabegrón. A continuación, trataremos los eventos adversos asociados a su uso y las precauciones a tener en cuenta.
De acuerdo con los criterios STOPP los antimuscarínicos vesicales no deben prescribirse en pacientes con:
- demencia (riesgo de mayor confusión y agitación). Su uso no está contraindicado en deterioro cognitivo, sin embargo, deben usarse en la dosis más baja posible y al menor número de tomas al día. Interaccionan con los efectos colinérgicos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa indicados en Alzheimer de tal forma que ambos fármacos antagonizan sus efectos por su mecanismo de acción contrario.
- glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
- estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento). También criterio Beers, que indica que deben evitarse si no existe otra alternativa.
- prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
Y es que una carga anticolinérgica elevada lleva a la aparición de eventos adversos tales como: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, taquicardia, somnolencia, confusión, etc.
Una revisión sistemática y metaanálisis muestran que determinados fármacos con efecto anticolinérgico o con exposición global elevada a los mismos puede estar relacionada con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por cualquier causa en ancianos.
Así en la Comunidad de Madrid, la estrategia de reducir Medicamentos Potencialmente Inadecuados en población anciana (MPI) incluye sustituir fármacos con importante carga anticolinérgica por otros más seguros, entre ellos los antimuscarínicos vesicales. De hecho, se aconseja evitar la oxibutinina y como alternativa se proponen medidas no farmacológicas, trospio o tolterodina.
En la calculadora Anticholinergic Burden Calculator se puede calcular mediante diferentes escalas la carga total anticolinérgica del paciente según los fármacos que tenga prescritos.
En una reciente comunicación enviada al Congreso de la SEFAP, se aprecia que la carga anticolinérgica que puede sumar el tratamiento con un antimuscarínico vesical es de un 35,8% (según el índice DBI). Además, se estudió la relación del uso del antimuscarínico con el uso o no de absorbentes (pañales), encontrando que el 72,4% utilizaban ambos recursos. Aquí se nos plantea otra cuestión después de haber comentado la escasa eficacia en la entrada anterior: ¿realmente los pacientes que ya utilizan absorbentes, precisarían también del antimuscarínico? Desde luego sería interesante individualizar cada caso y dirigir estrategias para optimizar ambos recursos.
¿Diferencias en seguridad entre formas de liberación inmediata y prolongada? Una extensa revisión realizada por la Universidad de Oregon Health and Science encuentra que las formas de liberación inmediata parecen asociarse a mayor tasa de eventos adversos especialmente boca seca, sin embargo las tasas de abandono del tratamiento son similares.
En cuanto a las formas transdérmicas, la oxibutinina que es el único fármaco para la vejiga hiperactiva disponible en esta presentación, se ha asociado a menos tasas de boca seca que los antimuscarínicos orales, pero tiene una alta tasa de abandono por reacciones cutáneas.
Respecto a la seguridad de mirabegrón:
De acuerdo con ficha técnica está contraindicado en pacientes con hipertensión grave no controlada, definida como presión arterial sistólica ≥180 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥110 mm Hg.
Y en el año 2015 el laboratorio de mirabegrón envió una carta a los profesionales sanitarios notificando casos graves de hipertensión, aumento de la presión arterial en pacientes en tratamiento con este fármaco y la necesidad de tomar la presión arterial antes de iniciar el tratamiento y controlar regularmente durante el tratamiento especialmente en pacientes con hipertensión. Además hay notificaciones de crisis hipertensivas y eventos cerebrovasculares y cardiacos asociados a la hipertensión con una clara relación temporal en cuanto al uso de mirabegrón.
Puede inducir también infecciones urinarias, taquicardia y fibrilación auricular. En algunos estadíos de insuficiencia renal o hepática es preciso disminuir la dosis a la mitad, aunque actualmente en España no existe ninguna presentación de 25 mg de mirabegrón, y el comprimido de 50 mg no puede fraccionarse (liberación modificada), lo cual supone un inconveniente.
Además del mirabegrón la fesoterodina y la mayoría de los medicamentos que contienen tolterodina están formulados como liberación modificada. La manipulación del comprimido/cápsula, estaría prohibido y podría agravar los efectos secundarios al liberarse toda la dosis del fármaco “de golpe”.
¿Y cómo se inicia el tratamiento? Tras los datos que hemos contado de eficacia y efectos adversos de los medicamentos para la VH debemos tener vigilancia del inicio de tratamiento. Se indicará la pauta y se citará al paciente en unas semanas. De acuerdo con la guía NICE y el Consenso de la SEGG y SEMERGEN se recomienda la evaluación a las 4 semanas del antimuscarínico para revisar eficacia y seguridad. De no ser eficaz o resultar mal tolerado se cambiará de medicamento para volver a realizar control. Seguramente lo razonable es comenzar por antimuscarínicos y si no utilizar mirabegron. Si no conseguimos control parece sensato buscar apoyo del urólogo.
Y bien ¿cuándo suspender el antimuscarínico vesical? coincidimos con los criterios del boletín INFAC de NO HAY MEDICAMENTOS «PARA TODA LA VIDA» en suspender ante eficacia limitada, efectos adversos anticolinérgicos y empeoramiento de los síntomas de demencia en pacientes que están tomando además inhibidores de la colinesterasa. Su retirada no requiere una reducción gradual.
Y ¿cuándo retirar mirabegrón? ante una eficacia limitada, efectos adversos no tolerables y, desde luego, ante la aparición de cifras de control inadecuadas de tensión arterial.
En resumen: hablamos de una patología que se diagnostica por exclusión y que abarca un amplio espectro de síntomas, con pacientes que pueden tener desde síntomas leves hasta graves alteraciones de la calidad de vida, particularmente la IU de urgencia. Se trata con medicamentos de eficacia limitada y efectos adversos potencialmente importantes en una población especialmente sensible por edad y polimedicación. Se debe intentar el manejo no farmacológico y, cuando el cuadro lo requiera, utilizar medicamentos siempre vigilando eficacia y efectos adversos. Se debe, por tanto, explicar bien al paciente la situación al inicio y tener listo un plan para deprescribir en caso necesario.
Betsabé Cáliz, farmacéutica de atención a centros sociosanitarios y José Luis Quintana, médico de familia.
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